Brucella Peritonitis in a Patient on Peritoneal Dialysis: Case Report and Literature Review.
背景和目的：
尽管腹膜透析（PD）的治疗结果在不断改善，但 PD 相关性腹膜炎仍然是常见的并发症，并且是技术失败和转血液透析（HD）的主要原因。腹膜炎最常见的病因是革兰氏阳性细菌，而革兰氏阴性细菌、真菌和分枝杆菌则不常见。布鲁氏菌是一种罕见的病原体，据我们所知，仅报告了 7 例病例。我们下面的案例报告是第 8 个这样的病例，也是中国的第一个病例 。
我们复习相关文献，结合累积的临床经验，为布鲁氏菌相关腹膜透析腹膜炎的诊断和治疗提出建议。
病例报告：
简要病史：女性 PD 患者，54 岁，慢性肾小球肾炎导致肾功能衰竭，腹膜透析 11 年，腹痛 1 天，伴恶心、呕吐、腹泻、乏力纳差、双侧膝关节疼痛、腹透液混浊和超滤减少就诊。经询问，症状出现前一天在餐馆吃牛肉，并在餐厅进了 1 次 PD 换液，且未做好通常的无菌操作。腹膜透析过程顺利，仅 2 年前有过一次唾液链球菌引起的腹膜炎。目前 PD 方案是 CAPD：1.5% 腹透液 2L*1 次/天+ 2.5% 腹透液 2L* 4 次/天。
体检及检验：T：36.2°C，血压 150/80 mmHg。脐部有压痛，双侧下肢轻度水肿。PD 导管出口部位正常。 血常规显示白细胞（WBC）计数 17.16 × 109/L，中性粒细胞比例 86.2%，血红蛋白 102 g/L，血小板计数 168 × 10 9 / L。生化：血清钾 2.97 mmol/L, 血肌酐 1056umol/L，其他电解质及肝功能正常。 腹透液混浊，白细胞计数 1950 /μL ，中性粒细胞比例 87%。腹透液革兰氏染色未显示任何微生物。
诊断及治疗：该患者被诊断为 PD 相关性腹膜炎并在门诊接受经验性抗感染治疗，头孢他啶每日 1 g，万古霉素：前 2 天每天 1 g，然后隔天 0.5 g，腹腔给药。 腹透液白细胞计数在治疗后的第 3、5、7 天，分腹透液白细胞计数在治疗后的第 3、5、7 天，腹透液白细胞计数在治疗后的第 3、5、7 天，别为 351、207 和 170/ul，细胞比例均以中性粒细胞为主，且改善的比预期要慢。在第 7 天，入院时留取的腹透液培养结果提示布鲁氏菌属。经传染病专家会诊后，我们调整治疗方案为：腹腔给药，阿米卡星 200 mg/d 和左氧氟沙星 200 mg/d，同时每天口服抗生素：强力霉素 100 mg 2/日，利福平 600 mg 1/日。未拔除 PD 导管，并且正常行腹透治疗。
病情进展：第 8 天，血常规：白细胞为 9.85×10 9 / L，中性粒细胞比例 70.1%，红细胞沉降率（ESR）为 97 mm/h； C-反应蛋白（CRP）28 mg/L，血钾 3.07 mmol/ L，和血清肌酐 860μ mol/ L。调整抗生素方案治疗后 6 天，腹透液 WBC 降低到 9 /μL，且超滤量明显恢复。左氧氟沙星和阿米卡星经腹腔给药治疗共 3 周，然后改为口服米诺环素、利福平、左氧氟沙星，总疗程持续 18 周。
随访：在随访期间密切监测患者的情况，反复临床评估并复查腹透液 WBC，营养参数，超滤量，血清钾，肝转氨酶等指标。每 6 周传染病专家随访评估 1 次。整个疗程治疗后，腹透液透明， WBC 是 4 / μL 。在随后的 10 个月内没有复发。
经验和建议：
1、布鲁氏菌腹膜炎可以在没有全身性布鲁氏菌病的情况下发生，本例患者血培养阴性，推测单纯的 PD 相关性腹膜炎是由于细菌通过 PD 导管直接进入而引起的。
2、布鲁氏菌引起的感染可能发生在无明显环境风险因素的患者身上，冷冻，烟熏，烘干和腌制不会杀死布鲁氏菌，除了彻底煮熟之外，常规的餐厅预防措施也不具有保护作用。
3、布鲁氏菌在培养基中生长缓慢，常导致布鲁氏菌 PD 相关性腹膜炎的诊断被延迟，为加快诊断可对腹透液使用布鲁氏菌免疫捕获 - 凝集试验方法检测。
4、要早期联合抗感染治疗，需按照 ISPD 指南，及传染病或微生物专家意见决定治疗方案及疗程。
5、不需要对每个布鲁氏菌 PD 相关腹膜炎的病例行拔管处理，拔管仅用于有严重的局部临床表现，且使用最优的经腹腔给药联合长程口服抗生素抗感染治疗后仍复发或无效的病例。
推荐理由：
布鲁氏菌引起的腹膜透析相关的腹膜炎因少见而未被关注。北京大学人民医院报告第 8 例患者，经正确诊断、及时修改治疗方案，腹腔及长时间口服抗生素治疗后痊愈，仍维持腹膜透析，值得临床学习和借鉴。
【文献出处：Qingyu Niu,Huiping Zhao.et,al.Perit Dial Int. 2018 Oct 12】