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脓毒症急性肾损伤 CRRT,人间正道 or 旁门左道?

最新研究显示,ICU 中近一半脓毒症患者合并急性肾损伤(AKI),其中 15-20% 需要肾脏替代治疗(RRT)。

对于脓毒症 AKI 患者,RRT 不仅是针对严重 AKI 的肾脏支持手段,同时也通过清除炎症介质治疗脓毒症;但也有部分学者并不认同这一观点,那么 CRRT 治疗脓毒症 AKI 究竟是人间正道还是旁门左道?且听 BMC 杂志副主编 Ricci 教授怎么说:

 

脓毒症 AKI 发病机制和 CRRT 原理

不同于单纯 AKI 时肾血流灌注减少,脓毒症 AKI 源于肾脏血流重分布及毒素。毒素引起炎症介质释放,其中,中分子量炎症介质通过肾小球滤过后到达肾小管,进而损伤肾小管。(相关阅读:脓毒症急性肾损伤,你确定理解其中的机制吗?)。

因此,RRT 可通过清除炎症介质减少到达肾小管的炎症介质数量,从而保护肾功能,而非在少尿或无尿时替代肾功能。

 

脓毒症 AKI 的 RRT 介入时机

关于脓毒症 AKI 的 RRT 介入时机,国际上尚未达成一致意见,几项大型多中心随机对照研究得出的结果不尽相同。

目前普遍接受的 RRT 指征为严重 AKI,但脓毒症患者常在 AKI 早期即合并液体过负荷、电解质、酸碱平衡紊乱及过量炎症介质释放,这些因素可能导致肾损伤进一步加重,同时降低肾功能恢复几率。早期 RRT 可减轻液体过负荷和器官损伤,以期控制机体对感染的过度应答,当然,这也会让患者暴露于体外循环治疗带来的可能风险中,例如抗凝。

 

脓毒症 AKI RRT 治疗剂量

脓毒症 AKI RRT 剂量存在争议,各项研究结果不一。目前 KDIGO 指南推荐达成剂量 20-25 ml/kg/h,相应处方剂量为 30-35 ml/kg/h。

十余年前,Ronco 教授针对 RRT 剂量的首个研究认为,采用高通量滤器 35-45 ml/kg/h 剂量可降低患者死亡率;但随后的多项 RCT 均得到了阴性结果。究其原因,可能高容量血液滤过在清除炎症介质的同时增加了抗生素清除,因此在治疗期间密切监测血药浓度,及时调整药物剂量更为重要。

 

脓毒症 AKI RRT 特殊膜材

高容量 RRT 对脓毒症疗效不尽如人意,近年来陆续出现针对脓毒症的特殊膜材的滤器:

1)高截留滤器:

采用「扩大」滤器孔径的方式以透析方式清除分子量为 20-60kDa 的炎症介质。遗憾的是研究发现高截留膜对脓毒症患者血流动力学状态及死亡率并无改善,甚至不能降低患者炎症介质水平(相关阅读:研究折戟,高截留 CRRT 还有未来吗?)。

 

2)双重血浆滤过吸附(CPFA):

血浆分离器分离出血浆后先经过合成树脂材料吸附炎症介质,再经过滤器行肾脏替代治疗。但同样遗憾的是,首次 RCT 并未发现 CPFA 能够改善死亡率;二期研究甚至发现 CPFA 组死亡率更高,因而提前终止。

 

3)新型膜材:

将脓毒症和肾脏替代 / 支持治疗合而为一,通常是具有更强中大分子溶质清除率的超高通量膜材,同时还特别具有更高的吸附能力,如 AN69、AN69ST。研究发现 AN69ST 对 HMGB1 蛋白的清除率最高。

新近出现的 AN69 系列迭代产品 oXiris 更可同时吸附内毒素和炎症介质,且不易凝血。通过吸附清除炎症介质 / 内毒素来辅助治疗脓毒症、脓毒症休克及脓毒症 AKI 是目前和未来临床研究关注的热点。

 

总结

人间正道是沧桑。CRRT 在争议和变革中蓬勃发展,已在越来越多的领域造福患者。我们期待在脓毒症 RRT 治疗领域能够产生更多研究证据,为生命创造更多奇迹。

 

【文献来源:Curr Opin Crit Care. 2018 Dec;24(6):483-492.

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