Clinical Studies of Interventions to Mitigate Cardiovascular Risk in Peritoneal Dialysis Patients

背景：

肾功能下降（估算或测量的 GFR<60 Ml/min/1.72m2）和尿蛋白是心血管事件的独立预测因子。心血管疾病（CVD）与终末期肾病（ESKD）进展的危险因素有很多是相同的。目前全球上透析患者大约有 40% 死亡原因源于 CVD，而其中最主要的心血管事件死亡原因有：心源性猝死、心肌梗塞、心力衰竭、中风。

这篇综述总结了在 PD 患者中针对可修正的 CVD 危险因素，进行干预措施的有效性相关证据，以及国际腹膜透析协会（ISPD）推荐心血管和代谢指南的相关证据。

高血压

在 PD 患者中高血压的发生非常普遍。残余肾功能下降和超滤衰竭加重水钠潴留，是 PD 患者发生高血压的主要原因，另外有些报道中描述还有以下因素：动脉硬化、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、交感神经兴奋、内皮功能紊乱、睡眠呼吸暂停、促红细胞生成素的应用等。

定义高血压及治疗目标很难，因为 PD 患者血压（BP）和死亡率的关系并不明确。尽管没有普遍接受的 PD 患者高血压的定义，没有合适血压目标值的随机对照证据，ISPD 心血管和代谢指南中，提倡 BP 小于 140/90 mmHg 为目标，需要特别说明的是，这个推荐基于普通人群及 CKD（慢性肾脏病）人群得出的结论。

ISPD 指南推荐在进行抗高血压药物治疗之前，首先改善容量状态。增加超滤、清除钠、下调干体重可以控制约 60% 透析患者的血压。干体重被定义为透析后可以耐受的最低体重，并逐渐达到这一体重。同时控制食盐摄入（<2 g/d 钠或<5 g/d 氯化钠）。

药物治疗在 PD 患者血压控制方面疗效肯定。

液体负荷

容量负荷在慢性肾脏病患者中高发，并且是全因死亡和心血管死亡的独立预测因子。PD 患者因临床定义与评价方法，液体负荷发病率各不相同。研究中通过临床、生物阻抗、肺超声等方法，报告发病率范围 40% 至 70%。

控制容量负荷，显示可以改善 PD 患者的心血管预后。

对于葡聚糖聚合物艾考糊精，在随机试验中，显示了在超滤、钠清除、左室容量、细胞外容量、尿量维持方面，明显优于传统 PD 透析液。

ISPD 心血管指南推荐，定期进行临床评估，优化液体容量，尤其是高血压患者。对于容量过负荷超滤欠佳的 PD 患者，强烈建议每日一次艾考糊精长留腹（1B 级）。

血糖控制

糖尿病是全球慢性肾病患者最主要的原发病，因此导致透析患者人数增加。糖尿病引起的 ESKD，调整后的 5 年生存率只有 38%，明显低于高血压引起（45%）和肾小球肾炎（45%）所致。

很多研究报道葡萄糖溶液在 PD 处方中的应用，可能导致血糖控制不佳以及增加心血管风险。

ISPD 指南推荐「糖尿病 PD 患者中，每日一次使用艾考糊精，被认为是解决长期留置透析液控制血糖的解决方法」。

血脂异常

血脂异常是 ESKD 心血管危险因素中，可以被纠正的危险因素。血清胆固醇水平和心血管风险在透析患者中是复杂的。

不同研究，降脂治疗的获益并不一致。

戒烟

吸烟是美国关于死亡可预防的首要原因。大约有 30% 死亡原因归因于缺血性心脏病。透析人群中吸烟的比例有不同报道，但已被描述为高达 15%。

虽然缺乏 PD 人群关于吸烟的数据，但是戒烟可能会减少心血管疾病和死亡率，因此 KDOQI 和 ISPD 都推荐戒烟，包括建议如果需要，专家指导戒烟。

肥胖

很多患者进行 PD 之后，相比 HD 治疗明显增加体重。肥胖和代谢综合征的发生比例很高，通常超过 50%。

目前没有随机研究评估目标体重指数（BMI）或减轻体重或 PD 处方干预，在患者心血管方面的预后。因此，ISPD 指南没有明确推荐目标，或是减轻体重的干预措施。

久坐的生活方式

缺乏高质量的 RCTs 评估 PD 患者运动和心血管死亡率的研究。

KDOQI 和 ISPD 中推荐，透析患者定期增加体力活动。患者根据身体情况需要适当进行体力活动，但是有氧运动等哪项对 PD 患者有效仍不明确。

抑郁

抑郁在 ESKD 中的发生率很难被量化。自我报告诊断评价量表常常过度评价了抑郁的发生率。特别是和躯体症状的重叠，比如疲劳、厌食和睡眠障碍。一篇系统回顾和 meta 分析，显示抑郁在 PD 患者中发生率约 40%，与 HD 相似，但明显高于非透析 CKD（26.5%）。有研究提示抑郁患者与较高炎症因子水平（CRP、TNF-α等）、左室肥厚、射血分数较低相关。

干预治疗抑郁的随机试验，因样本量小、持续时间短等受到限制，治疗抑郁症对于心血管事件的效果仍不确定。

贫血

贫血是 ESRD 患者中确定的非传统的心血管危险因子。引起心脏结构和功能异常，包括左心室肥大/扩张，舒张功能衰竭，心律失常，充血性心衰等。

ISPD 心血管和代谢指南认同 KDOQI 指南，Hb 维持于 90-115 g/L 之间，最终剂量和目标 Hb 浓度，应根据患者的症状和合并症进行个体化治疗。虽然贫血是心血管风险的危险因子，但在 ESA 试验中，并没有显示纠正贫血对于 PD 患者在心血管方面受益。

矿和骨营养不良

CKD 矿物和骨营养不良（CKD-MBD）是一个系统性疾病，骨生化（钙、磷酸盐、甲状旁腺激素），骨组织结构，血管钙化，临床常导致骨折、心血管疾病和死亡。

尽管 CKD-MBD 与临床硬终点之间有很强的相关性，在 ESKD 患者中，纠正各种生化和骨异常的干预措施，没有被证实可以改善预后，包括心血管结果

高尿酸血症

高尿酸血症和炎症相关，增加心血管事件死亡率，在非透析患者中导致 CKD 进展。

迄今为止，没有 RCT 研究观察，对于 PD 患者尿酸治疗对心血管预后影响的研究。

慢性炎症

PD 患者中，通过检测 CRP 水平，有炎症状态的高达 65%。

抗炎症治疗和安慰剂对比进行的 RCT 研究，纳入了 PD 患者。尽管这些干预显示显著减少了炎症因子（CRP、TNF-ɑ、IL5、IL6、内毒素等）和氧化应激。但没有结论可以得出它们对临床的影响结果。

残余肾功能（RKF）

在 PD 患者中，RKF 与更好的生存率相关。然而，很少有研究直接评估 RKF 在心血管死亡率的影响。

研究证据表明 ACEis 与 ARBs 的应用，有助于保留 RKF。

ISPD 心血管和代谢指南，推荐通过采用中性 PH、低 GDP 的 PD 透析液，以及使用 ACEis 与 ARBs 以保护 RKF。

低钾血症

ESKD 患者中超过 60% 患者因心血管事件死亡，因为心源性猝死和心律失常。低钾血症在 PD 患者明显高于 HD 患者。

一些观察影响了 ISPD 指南，建议 PD 患者血钾水平维持于 3.5-5.5 mmol/L 之间。然而，纠正血钾异常，是否会减少心血管事件风险仍然是未知的。

能量消耗（PEW）

PEW 特点是减少蛋白储存、能量消耗、营养不良和炎症。

PEW 和动脉粥样硬化之间的关系，在 PD 人群中被很好的描述。但是临床评估工具、和心血管预后之间的关系、成功干预措施尚未完全阐明。

总结

CVD 在 PD 患者中高发，并成为主要死亡原因。很多传统肾脏疾病相关的心血管危险因素是可以纠正的。

尽管缺乏高级别临床证据，纠正危险因素仍然显示出改善 PD 患者心血管预后。

很多在普通人群中干预措施，减少心血管风险，仍未在 PD 患者中充分评估。非常需要充分的 RCTs，来评估 PD 患者经干预治疗后的临床硬终点。特别是需要进一步研究生活方式（运动、饮食、减重）、药理学、RRF 保护、PD 透析液等方面的干预，在 PD 患者心血管事件结果的影响。

推荐理由：

本文综述概括了，在腹膜透析患者中，针对可修正的心血管危险因素干预治疗，以减轻心血管风险的研究证据。

【文献出处：Jegatheesan D,et al, Semin Nephrol. 2018 May;38(3):277-290. doi: 10.1016】