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在腹膜透析患者中进行干预,以减轻心血管风险有哪些研究证据呢?

Clinical Studies of Interventions to Mitigate Cardiovascular Risk in Peritoneal Dialysis Patients

 

背景:

肾功能下降(估算或测量的 GFR<60 Ml/min/1.72m2)和尿蛋白是心血管事件的独立预测因子。心血管疾病(CVD)与终末期肾病(ESKD)进展的危险因素有很多是相同的。目前全球上透析患者大约有 40% 死亡原因源于 CVD,而其中最主要的心血管事件死亡原因有:心源性猝死、心肌梗塞、心力衰竭、中风。

这篇综述总结了在 PD 患者中针对可修正的 CVD 危险因素,进行干预措施的有效性相关证据,以及国际腹膜透析协会(ISPD)推荐心血管和代谢指南的相关证据。

 

高血压

在 PD 患者中高血压的发生非常普遍。残余肾功能下降和超滤衰竭加重水钠潴留,是 PD 患者发生高血压的主要原因,另外有些报道中描述还有以下因素:动脉硬化、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、交感神经兴奋、内皮功能紊乱、睡眠呼吸暂停、促红细胞生成素的应用等。

定义高血压及治疗目标很难,因为 PD 患者血压(BP)和死亡率的关系并不明确。尽管没有普遍接受的 PD 患者高血压的定义,没有合适血压目标值的随机对照证据,ISPD 心血管和代谢指南中,提倡 BP 小于 140/90 mmHg 为目标,需要特别说明的是,这个推荐基于普通人群及 CKD(慢性肾脏病)人群得出的结论。

ISPD 指南推荐在进行抗高血压药物治疗之前,首先改善容量状态。增加超滤、清除钠、下调干体重可以控制约 60% 透析患者的血压。干体重被定义为透析后可以耐受的最低体重,并逐渐达到这一体重。同时控制食盐摄入(<2 g/d 钠或<5 g/d 氯化钠)。

药物治疗在 PD 患者血压控制方面疗效肯定。

 

液体负荷

容量负荷在慢性肾脏病患者中高发,并且是全因死亡和心血管死亡的独立预测因子。PD 患者因临床定义与评价方法,液体负荷发病率各不相同。研究中通过临床、生物阻抗、肺超声等方法,报告发病率范围 40% 至 70%。

控制容量负荷,显示可以改善 PD 患者的心血管预后。

对于葡聚糖聚合物艾考糊精,在随机试验中,显示了在超滤、钠清除、左室容量、细胞外容量、尿量维持方面,明显优于传统 PD 透析液。

ISPD 心血管指南推荐,定期进行临床评估,优化液体容量,尤其是高血压患者。对于容量过负荷超滤欠佳的 PD 患者,强烈建议每日一次艾考糊精长留腹(1B 级)。

 

血糖控制

糖尿病是全球慢性肾病患者最主要的原发病,因此导致透析患者人数增加。糖尿病引起的 ESKD,调整后的 5 年生存率只有 38%,明显低于高血压引起(45%)和肾小球肾炎(45%)所致。

很多研究报道葡萄糖溶液在 PD 处方中的应用,可能导致血糖控制不佳以及增加心血管风险。

ISPD 指南推荐「糖尿病 PD 患者中,每日一次使用艾考糊精,被认为是解决长期留置透析液控制血糖的解决方法」。

 

血脂异常

血脂异常是 ESKD 心血管危险因素中,可以被纠正的危险因素。血清胆固醇水平和心血管风险在透析患者中是复杂的。

不同研究,降脂治疗的获益并不一致。

 

戒烟

吸烟是美国关于死亡可预防的首要原因。大约有 30% 死亡原因归因于缺血性心脏病。透析人群中吸烟的比例有不同报道,但已被描述为高达 15%。

虽然缺乏 PD 人群关于吸烟的数据,但是戒烟可能会减少心血管疾病和死亡率,因此 KDOQI 和 ISPD 都推荐戒烟,包括建议如果需要,专家指导戒烟。

 

肥胖

很多患者进行 PD 之后,相比 HD 治疗明显增加体重。肥胖和代谢综合征的发生比例很高,通常超过 50%。

目前没有随机研究评估目标体重指数(BMI)或减轻体重或 PD 处方干预,在患者心血管方面的预后。因此,ISPD 指南没有明确推荐目标,或是减轻体重的干预措施。

 

久坐的生活方式

缺乏高质量的 RCTs 评估 PD 患者运动和心血管死亡率的研究。

KDOQI 和 ISPD 中推荐,透析患者定期增加体力活动。患者根据身体情况需要适当进行体力活动,但是有氧运动等哪项对 PD 患者有效仍不明确。

 

抑郁

抑郁在 ESKD 中的发生率很难被量化。自我报告诊断评价量表常常过度评价了抑郁的发生率。特别是和躯体症状的重叠,比如疲劳、厌食和睡眠障碍。一篇系统回顾和 meta 分析,显示抑郁在 PD 患者中发生率约 40%,与 HD 相似,但明显高于非透析 CKD(26.5%)。有研究提示抑郁患者与较高炎症因子水平(CRP、TNF-α等)、左室肥厚、射血分数较低相关。

干预治疗抑郁的随机试验,因样本量小、持续时间短等受到限制,治疗抑郁症对于心血管事件的效果仍不确定。

 

贫血

贫血是 ESRD 患者中确定的非传统的心血管危险因子。引起心脏结构和功能异常,包括左心室肥大/扩张,舒张功能衰竭,心律失常,充血性心衰等。

ISPD 心血管和代谢指南认同 KDOQI 指南,Hb 维持于 90-115 g/L 之间,最终剂量和目标 Hb 浓度,应根据患者的症状和合并症进行个体化治疗。虽然贫血是心血管风险的危险因子,但在 ESA 试验中,并没有显示纠正贫血对于 PD 患者在心血管方面受益。

 

矿和骨营养不良

CKD 矿物和骨营养不良(CKD-MBD)是一个系统性疾病,骨生化(钙、磷酸盐、甲状旁腺激素),骨组织结构,血管钙化,临床常导致骨折、心血管疾病和死亡。

尽管 CKD-MBD 与临床硬终点之间有很强的相关性,在 ESKD 患者中,纠正各种生化和骨异常的干预措施,没有被证实可以改善预后,包括心血管结果

 

高尿酸血症

高尿酸血症和炎症相关,增加心血管事件死亡率,在非透析患者中导致 CKD 进展。

迄今为止,没有 RCT 研究观察,对于 PD 患者尿酸治疗对心血管预后影响的研究。

 

慢性炎症

PD 患者中,通过检测 CRP 水平,有炎症状态的高达 65%。

抗炎症治疗和安慰剂对比进行的 RCT 研究,纳入了 PD 患者。尽管这些干预显示显著减少了炎症因子(CRP、TNF-ɑ、IL5、IL6、内毒素等)和氧化应激。但没有结论可以得出它们对临床的影响结果。

 

残余肾功能(RKF)

在 PD 患者中,RKF 与更好的生存率相关。然而,很少有研究直接评估 RKF 在心血管死亡率的影响。

研究证据表明 ACEis 与 ARBs 的应用,有助于保留 RKF。

ISPD 心血管和代谢指南,推荐通过采用中性 PH、低 GDP 的 PD 透析液,以及使用 ACEis 与 ARBs 以保护 RKF。

 

低钾血症

ESKD 患者中超过 60% 患者因心血管事件死亡,因为心源性猝死和心律失常。低钾血症在 PD 患者明显高于 HD 患者。

一些观察影响了 ISPD 指南,建议 PD 患者血钾水平维持于 3.5-5.5 mmol/L 之间。然而,纠正血钾异常,是否会减少心血管事件风险仍然是未知的。

 

能量消耗(PEW)

PEW 特点是减少蛋白储存、能量消耗、营养不良和炎症。

PEW 和动脉粥样硬化之间的关系,在 PD 人群中被很好的描述。但是临床评估工具、和心血管预后之间的关系、成功干预措施尚未完全阐明。

 

总结

CVD 在 PD 患者中高发,并成为主要死亡原因。很多传统肾脏疾病相关的心血管危险因素是可以纠正的。

尽管缺乏高级别临床证据,纠正危险因素仍然显示出改善 PD 患者心血管预后。

很多在普通人群中干预措施,减少心血管风险,仍未在 PD 患者中充分评估。非常需要充分的 RCTs,来评估 PD 患者经干预治疗后的临床硬终点。特别是需要进一步研究生活方式(运动、饮食、减重)、药理学、RRF 保护、PD 透析液等方面的干预,在 PD 患者心血管事件结果的影响。

 

推荐理由:

本文综述概括了,在腹膜透析患者中,针对可修正的心血管危险因素干预治疗,以减轻心血管风险的研究证据。

 

【文献出处:Jegatheesan D,et al, Semin Nephrol. 2018 May;38(3):277-290. doi: 10.1016

 

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