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EUPHRATES 事后再分析:清除内毒素能改善脓毒症患者预后吗?

2018 年 10 月,JAMA 杂志发表的广受关注的 EUPHRATES 研究结果 —— 在常规治疗基础上,应用具有内毒素吸附功能的多粘菌素 B 吸附柱(PMX)进行 2 次、每次约 2 h 的血液灌流治疗,并不能改善脓毒症休克且内毒素活性测定(EAA)>0.6 患者的 28 天死亡率。

 

该大型 RCT 研究的结果令大家对清除内毒素治疗的临床获益产生质疑。但紧接着 11 月份在 Intensive Care Med 杂志上发表了该研究的事后再分析,令大家对内毒素清除治疗的理解更深入一步,且再次看到了希望。

该事后分析选择了 194 名基线 EAA 水平介于 0.6 到 0.89 的患者亚组。在校正基线 APACHE II 评分及平均动脉压(MAP)后,PMX 组相比对照组(Sham group),主要终点指标 28 天死亡率可显著降低 10.7%(P = 0.047)。其它终点,包括 90 天死亡率、MAP、脱离呼吸机天数方面也显示出统计学差异。

 

表:0.6<EAA<0.9 亚组人群主要和次要终点比较结果

 

该结果提示,脓毒症休克患者体内内毒素的负荷水平会影响 PMX 治疗对结局的影响。当内毒素负荷在一定范围内(0.6<EAA<0.9),PMX 清除能力可以带来临床获益。但内毒素负荷过高时(EAA>0.9 约相当于 >4000pg/ml 的内毒素含量),常规 PMX 治疗可能对内毒素的清除有限,因而难以带来实际的获益。

 

值得进一步探讨的是,尽管在这部分亚组人群中显示出 PMX 清除内毒素治疗的获益,但治疗前后 血液中的 EAA 水平在两组均没有显著差异(见上方表格)。研究者分析其原因可能比较复杂,目前还难以完全解释。可能的原因是内毒素在血液和组织间可以互相移动,在 PMX 进行内毒素清除过程中可能存在组织向血液的转移。

 

笔者延伸分析:该分析结果提示,针对脓毒症休克患者应个体化选择合适的人群,才能更好地从内毒素清除治疗中获益。此外本研究也提示,即使检测血液中 EAA 水平可以作为起始内毒素清除治疗的参考指标,目前也并不能作为评价清除治疗效果的良好指标,临床上可能更需要关注血流动力学、器官功能改善等其他指标。

 

文献来源:Intensive Care Med. 2018, 44(12):2205-2212.

 

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