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HDx:来自真实世界应用的报道

Expanded haemodialysis: news from the field

 

摘要:

HDx 已成为一个可提高血液透析疗效的大有前途的解决方案,中截留透析膜可清除更广泛的尿毒症毒素,然而人们对于 HDx 潜在的疗法应用知之甚少。欧洲中心首先在真实条件下常规使用 HDx,反馈显示在预充及冲洗方面表现出色:5191 次 HDx 治疗后无不良事件发生;伴有瘙痒,不安腿综合征,持续性无力或营养不良的患者可以从 HDx 疗法中受益。此外,我们还讨论了 HDx 未来有价值的应用 (骨髓瘤、横纹肌溶解症或心血管疾病)。为 HDx 研究提供方向。

 

介绍:

在满足 ESRD 患者需求方面,HD 已经取得了很大的进展。从透析器膜结构、水处理技术进步到嵌入式 HD 监控技术的发展进一步提高了患者生存率,降低发病率。然而,在血管通路及疾病自然进程方面,HD 患者负担仍很重,仍然是个主要问题。许多并发症包括瘙痒、营养不良、不安腿综合征、抽筋或头痛等治疗方法有限,在大多数情况下,这些并发症由于尿毒症环境之间相互作用、液体及材料的生物不相容性以及患者的独特表型。

HDF 由于其众多限制,尚无法普遍应用。而 HDx 因可达到 HDF 同等清除,成为 HD 的突破,HDx 膜具有独特的内部结构允许其在标准 HD 过程中清除中分子及大的中分子毒素。本综述基于现有的临床经验和反馈,描述了 HDx 的临床获益。

 

HDx 的首次现场反馈:

2015.11-2016.2 期间,来自德国、意大利及法国的 18 家 HD 中心参与的有限控制分布研究,进行了 5191 次 HDx 治疗,研究的主要目的是评价常规 HDx 治疗,通过医护调研问卷得到 Theranova 满意度。尽管总体上对 HDx 疗法满意,但还是有个别负面反馈,比如在自动预冲状态下的除气效果不佳及被误用与 HDF 治疗等(注:Theranova 仅推荐用于 HD 模式)。

 

未满足的需求:HDx 有一席之地吗?

HD 与 HDF 可以休战了吗?HDF 降低 HD 患者死亡率的优势基于足够大的对流量,但在临床上由于患者或通路原因很难达到。这类患者可使用 HDx 替代 HDF 达到同样有效的毒素清除,从而获益。此外对于需要暂停 HDF 治疗的患者也可用 HDx 替代。

瘙痒、不安腿综合征及无力:(1)瘙痒是 HD 患者最顽固和致残的症状之一,HD 患者瘙痒是多种因素相互作用的结果,包括蓄积的大分子尿毒症毒素、高磷和 HD 过程的生物相容性。由于 HDx 具有清除更多大的中分子潜力,故可能改善一些 HD 患者的瘙痒症状。(2)不安腿综合征是另一个困扰 HD 患者的症状,机制不清但尿毒症毒素及 ESRD 导致的异常扮演重要角色,HDx 也许是一个选择。(3)透析后无力严重影响 HD 患者的生活质量,HDx 似乎缩短了透析后体力恢复过程。

饮食摄入与营养不良:HDx 过程白蛋白漏出的增加被认为可能是限制其广泛使用的一个因素,特别对于营养不良患者。但有研究显示得益于 HDx 的清除效果,患者食欲增加。此外,白蛋白泄漏也被认为是积极的,因为可以增强蛋白结合的尿毒症毒素清除及毒素修饰的白蛋白清除。需进一步研究 HDx 对于 HD 患者食欲及营养状态的影响。

骨髓瘤及横纹肌溶解:最近数据显示清除管型肾病患者的游离轻链可改善肾损伤及死亡。HDx 可改善游离轻链清除,相比高截留膜治疗更具性价比。横纹肌溶解导致 AKI 时,HDx 清除肌红蛋白与之相似。需要进一步研究 HDx 在这些人群中的应用。

炎症与心血管疾病:HDx 清除较大分子毒素可改善 HD 患者炎症及心血管发病及死亡率,同时改善贫血及钙磷失衡,这些作用叠加可能对心血管疾病产生积极影响。

自理服务中心及居家 HD:自主透析由于适合健康及年轻患者的生活方式,因此生存优于中心 HD,但由于 HDF 受限制无法实施,HDx 可能成为改善这类患者长期预后的有效措施。

 

HDx 尚未解决的挑战:

首先,尽管 HDx 有潜在的应用,未来的研究需要考虑到 HD 患者的复杂性,对于其症状的病理生理其实知之甚少。用对已知毒素的清除能力,不能完全解释临床观察到使用 HDx 带来的获益。使用灵敏的蛋白质组学等技术可能有助于鉴别尿毒症毒素,可能发现更好的方式来评估 HDx 的获益。

其次,HDx 在增强毒素清除的同时也会带来重要溶质的漏出,需要明确透析对于非毒素溶质的作用,高敏蛋白组学同样有重要价值。

第三,HDx 无法有效清除蛋白结合毒素及更大的大分子尿毒症毒素,需要其他技术。

 

结论:

在一些临床情况下,HDx 可能是一个很好的解决方案。来自真实世界的第一个反馈是有前途但是证据仍然不完整,未来的研究应关注瘙痒、无力或心血管疾病的潜在获益。同时,迫切需要更深入地理解治疗的清除模式(包括透析膜及透析液),通过敏感技术如蛋白质组学进行评估。

 

推荐理由:

HDx 是一种新出现的血液透析治疗模式,在 HD 模式下的毒素清除效率与 HDF 相当。这是第一篇来自真实世界的数据的报道,不仅报道了安全性和有效性,也为这种新治疗模式提供了未来研究方向。

 

【文献出处:Nans Florens and Laurent Juillard, Nephrol Dial Transplant. 2018 Oct 1;33(suppl_3):iii48-iii52. 

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