Expanded haemodialysis: news from the field
摘要：
HDx 已成为一个可提高血液透析疗效的大有前途的解决方案，中截留透析膜可清除更广泛的尿毒症毒素，然而人们对于 HDx 潜在的疗法应用知之甚少。欧洲中心首先在真实条件下常规使用 HDx，反馈显示在预充及冲洗方面表现出色：5191 次 HDx 治疗后无不良事件发生；伴有瘙痒，不安腿综合征，持续性无力或营养不良的患者可以从 HDx 疗法中受益。此外，我们还讨论了 HDx 未来有价值的应用 (骨髓瘤、横纹肌溶解症或心血管疾病)。为 HDx 研究提供方向。
介绍：
在满足 ESRD 患者需求方面，HD 已经取得了很大的进展。从透析器膜结构、水处理技术进步到嵌入式 HD 监控技术的发展进一步提高了患者生存率，降低发病率。然而，在血管通路及疾病自然进程方面，HD 患者负担仍很重，仍然是个主要问题。许多并发症包括瘙痒、营养不良、不安腿综合征、抽筋或头痛等治疗方法有限，在大多数情况下，这些并发症由于尿毒症环境之间相互作用、液体及材料的生物不相容性以及患者的独特表型。
HDF 由于其众多限制，尚无法普遍应用。而 HDx 因可达到 HDF 同等清除，成为 HD 的突破，HDx 膜具有独特的内部结构允许其在标准 HD 过程中清除中分子及大的中分子毒素。本综述基于现有的临床经验和反馈，描述了 HDx 的临床获益。
HDx 的首次现场反馈：
2015.11-2016.2 期间，来自德国、意大利及法国的 18 家 HD 中心参与的有限控制分布研究，进行了 5191 次 HDx 治疗，研究的主要目的是评价常规 HDx 治疗，通过医护调研问卷得到 Theranova 满意度。尽管总体上对 HDx 疗法满意，但还是有个别负面反馈，比如在自动预冲状态下的除气效果不佳及被误用与 HDF 治疗等（注：Theranova 仅推荐用于 HD 模式）。
未满足的需求：HDx 有一席之地吗？
HD 与 HDF 可以休战了吗？HDF 降低 HD 患者死亡率的优势基于足够大的对流量，但在临床上由于患者或通路原因很难达到。这类患者可使用 HDx 替代 HDF 达到同样有效的毒素清除，从而获益。此外对于需要暂停 HDF 治疗的患者也可用 HDx 替代。
瘙痒、不安腿综合征及无力：（1）瘙痒是 HD 患者最顽固和致残的症状之一，HD 患者瘙痒是多种因素相互作用的结果，包括蓄积的大分子尿毒症毒素、高磷和 HD 过程的生物相容性。由于 HDx 具有清除更多大的中分子潜力，故可能改善一些 HD 患者的瘙痒症状。（2）不安腿综合征是另一个困扰 HD 患者的症状，机制不清但尿毒症毒素及 ESRD 导致的异常扮演重要角色，HDx 也许是一个选择。（3）透析后无力严重影响 HD 患者的生活质量，HDx 似乎缩短了透析后体力恢复过程。
饮食摄入与营养不良：HDx 过程白蛋白漏出的增加被认为可能是限制其广泛使用的一个因素，特别对于营养不良患者。但有研究显示得益于 HDx 的清除效果，患者食欲增加。此外，白蛋白泄漏也被认为是积极的，因为可以增强蛋白结合的尿毒症毒素清除及毒素修饰的白蛋白清除。需进一步研究 HDx 对于 HD 患者食欲及营养状态的影响。
骨髓瘤及横纹肌溶解：最近数据显示清除管型肾病患者的游离轻链可改善肾损伤及死亡。HDx 可改善游离轻链清除，相比高截留膜治疗更具性价比。横纹肌溶解导致 AKI 时，HDx 清除肌红蛋白与之相似。需要进一步研究 HDx 在这些人群中的应用。
炎症与心血管疾病：HDx 清除较大分子毒素可改善 HD 患者炎症及心血管发病及死亡率，同时改善贫血及钙磷失衡，这些作用叠加可能对心血管疾病产生积极影响。
自理服务中心及居家 HD：自主透析由于适合健康及年轻患者的生活方式，因此生存优于中心 HD，但由于 HDF 受限制无法实施，HDx 可能成为改善这类患者长期预后的有效措施。
HDx 尚未解决的挑战：
首先，尽管 HDx 有潜在的应用，未来的研究需要考虑到 HD 患者的复杂性，对于其症状的病理生理其实知之甚少。用对已知毒素的清除能力，不能完全解释临床观察到使用 HDx 带来的获益。使用灵敏的蛋白质组学等技术可能有助于鉴别尿毒症毒素，可能发现更好的方式来评估 HDx 的获益。
其次，HDx 在增强毒素清除的同时也会带来重要溶质的漏出，需要明确透析对于非毒素溶质的作用，高敏蛋白组学同样有重要价值。
第三，HDx 无法有效清除蛋白结合毒素及更大的大分子尿毒症毒素，需要其他技术。
结论：
在一些临床情况下，HDx 可能是一个很好的解决方案。来自真实世界的第一个反馈是有前途但是证据仍然不完整，未来的研究应关注瘙痒、无力或心血管疾病的潜在获益。同时，迫切需要更深入地理解治疗的清除模式（包括透析膜及透析液），通过敏感技术如蛋白质组学进行评估。
推荐理由：
HDx 是一种新出现的血液透析治疗模式，在 HD 模式下的毒素清除效率与 HDF 相当。这是第一篇来自真实世界的数据的报道，不仅报道了安全性和有效性，也为这种新治疗模式提供了未来研究方向。
【文献出处：Nans Florens and Laurent Juillard, Nephrol Dial Transplant. 2018 Oct 1;33(suppl_3):iii48-iii52. 】