局部枸橼酸抗凝（RCA）通过枸橼酸根螯合血液中的钙离子发挥体外抗凝作用，凭借其体外抗凝效果确切、出血风险低的优势，KDIGO 指南以及我国《血液净化标准操作规程》均推荐 RCA 作为 CRRT 抗凝的首选方式。
严重肝衰竭是大多数指南明确列明的 RCA 禁忌症之一，因为肝功能损害可能导致枸橼酸盐蓄积、并继发代谢性碱中毒。RCA 能否用于肝功能不全的患者？现有文献观点不一，有研究指出由于肝衰竭代谢障碍导致枸橼酸盐蓄积是与 28 天死亡率相关的独立危险因素。但也有研究表明，RCA 能够安全地应用于肝功能不全的患者。
针对这一问题，空军军医大学西京医院肾脏内科的研究人员检索相关文献进行了系统回顾，和 Meta 分析，其成果发表于近期的 Crit Care 杂志。
研究方法
研究者使用 liver failure、renal replacement therapy、citrate、anticoagulants 等 MeSH 词在 PubMed、EmBase、Cochrane Library 等数据库中检索截止至 2018 年 3 月发表的相关文献。文献入选标准和排除标准如下：
最终从 139 篇文献中筛选了 10 篇符合上述标准的文献，其中 7 篇文献为回顾性研究。依据 Newcastle-Ottawa 量表，5 篇文献被认定为高质量研究，另外 5 篇文献为中等质量研究。
主要结果
研究者通过 Meta 分析系统性地评估了 RCA 在肝衰竭患者中的有效性和安全性数据，如滤器使用寿命、枸橼酸蓄积、酸碱平衡、血钙水平等，主要发现包括：
（1）枸橼酸盐蓄积风险
多数文献依据总钙与离子钙的比值（totCa/ionCa）界定是否存在枸橼酸蓄积。共有 8 篇文献报道了枸橼酸蓄积的患者数，汇总的枸橼酸蓄积发生比率为 12%。
其中的 2 篇文献对肝衰竭和无肝衰竭患者进行了分组对比，汇总数据显示 RCA 导致枸橼酸蓄积的风险在两组患者间无显著差异。
图：枸橼酸蓄积风险（totCa/ionCa）在两组患者间无差异
（2）对酸碱平衡的影响
RCA 可能导致肝功能不全的患者发生碱中毒。汇总数据显示，患者在接受枸橼酸抗凝的 CRRT 治疗后，血液 pH 值、碳酸氢根浓度均显著升高；CRRT 治疗后代谢性碱中毒的总体发生率为 13%。
（3）对血钙水平的影响
相比于治疗前，患者在接受 RCA-CRRT 治疗后，血液 totCa 和 ionCa 水平均有显著升高；RCA 的使用未明显升高患者低钙血症的发生率。
图：RCA-CRRT 前后低钙血症发生率无差异
（4）滤器的使用寿命
RCA 的应用使 CRRT 滤器的使用寿命显著延长，有 8 篇报道了相关数据，滤器平均使用寿命从 22.7 h 至 72 h 不等，汇总后的中位值为 55.9 h。这一数据与其他文献报道的肝功能正常患者使用 RCA 的滤器寿命（24.2 h～82 h）相仿，而明显长于肝功能不全患者采用无抗凝策略的滤器寿命（7.4 h～12 h）。
总结
对于肝功能不全的患者而言，RCA 依然能够安全应用，且显著延长滤器的使用寿命，从而实现更好的 CRRT 治疗效果。枸橼酸蓄积是其主要的风险，但没有充分的数据证明，肝功能衰竭的患者发生枸橼酸蓄积的风险更高，临床实践中可以通过密切的监测和及时的剂量调整尽可能地降低这一风险。
目前关于 RCA 在肝衰竭患者中的应用研究较少，本研究最终纳入的文献以观察性、单臂研究为主，且异质性相对较高，未来还需要设计大样本、前瞻性、随机对照的临床试验，从而为 RCA-CRRT 的临床应用提供更高质量的循证医学证据。
文献来源：Crit Care. 2019, 23(1): 22.