Management and treatment of glomerular diseases(part 2): conclusions from a Kidney Disease:Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference
三、狼疮性肾炎
术语：LN 是国际肾脏学会/肾脏病理学会做的组织学分类，该分类方法没有考虑肾小管间质损伤，血管病变，或足细胞病。有肾小管间质损伤 ，血栓性微血管病（TMA）和肾血管炎的患者预后更差。此外，国际肾脏病学会/肾脏病理学会缺乏疾病活动和慢性的定量指标，描述分类中缺乏明确的预后价值。需要以证据为基础的方法，更好的定义 III / IV 型 LN 中临床相关类别，包括节段性坏死性病变的重要性、LN 活动指数及慢性指，以便准确地识别能从免疫抑制中受益的患者。
发病机制：LN 的发病机制涉及遗传，表观遗传，免疫调节，激素和环境因素。多基因多态性已与 SLE 和/或 LN 的风险增加相关；其中许多涉及免疫细胞和免疫调节的途径。具有载脂蛋白 L1 风险等位基因的非洲血统 LN 患者肾功能恶化的风险增加; 但是，APOL1 是否应该作为常规检测和 APOL1 检测的风险和益处仍有待研究。
生物标志物和预后预测：
1） 蛋白尿，血尿，尿沉渣和 eGFR：蛋白尿，血尿，尿沉渣分析和血清肌酐（eGFR）对于诊断 LN 和监测治疗反应仍然很重要。第 1 年的蛋白尿是长期肾脏预后的最佳预测因子。
2）抗双链 DNA，补体 C3，C4，抗 C1 检测。抗双链 DNA 抗体滴度升高，低血清补体和抗 C1q 的自身抗体水平升高的联合出现， 与 SLE 肾脏受累强烈相关，应在有 LN 或 LN 恶化的患者进行监控。
治疗 ：
1）抗疟药。建议对所有 LN 患者进行抗疟治疗。观察性和队列研究表明，抗疟药可降低 SLE 患者发生 LN 的几率， 提高治疗完全肾反应的可能性，并且能降低发生终末期肾病的可能性
2）激素。激素是 LN 治疗中普遍采用的方案，但它与短期和长期的不利影响有关。虽然不可能针对所有患者，应该尽量减少在 LN 维持治疗期间激素的使用（例如，相当于泼尼松 ≤ 5 mg/d) during LN maintenance therapy, should be made. mg / d）。
3）免疫抑制治疗。虽然基于 CYC 或 MMF 的缓解诱导方案仍然是大多数患者治疗的金标准，但基于 CNI 的方案已在亚洲进行了研究。并且它们通常将 MMF、激素与 CNI 联合使用。维护治疗。诱导后的维持治疗通常用 MMF 或硫唑嘌呤（AZA），联合或不联合低剂量激素治疗。目前尚不清楚维持治疗的疗程。可以考虑长期维持治疗「高风险 」的 群体（表 4）。
表 4 狼疮性肾炎患者，肾功能风险较高的因素（随着危险因素数量的增加而增加）
难治性疾病。 如果患者对先后使用了任何目前标准的诱导治疗（CYC 或 MMF）后没有反应，则被认为是难治性 LN。建议的难治性疾病治疗方案如图 1 所示 。
图-1 难治性狼疮性肾炎的治疗
未来的研究的建议
经典 III / IV 型 LN 应根据其不同的疾病过程与 V 型 LN 分开研究。需要研究数据来评估 V 型 LN 非肾性蛋白尿治疗的益处。还需要验证的组织学活动指数。临床试验应该需要最近＜3 个月）肾脏活检，并且诱导治疗的试验持续时间应该至少为 12 个月，对于复发应该持续更长时间 。患者报告的结果应纳入未来的研究，并且需要研究判断治疗反应和预后的生物标志物。
四、ANCA 相关的血管炎
术语：ANCA 相关性血管炎（AAV）代表一组小血管血管炎，包括肉芽肿性血管炎（GPA），显微镜下多血管炎和嗜酸细胞性肉芽肿性血管炎。仅累及肾脏的血管炎也可能发生。肾脏组织学显示寡免疫复合物，局灶性坏死和新月体 GN。寡免疫复合物是指缺乏免疫和补体沉积。
AAV 因 ANCA 特异性靶抗原的不同分为髓过氧化物酶（MPO-ANCA）或蛋白酶 3（PR3-ANCA）。罕见的寡免疫复合物性 GN 患者 ANCA 是阴性的，但仍被认为是相同的疾病。
发病机制：AAV 的发病机制涉及遗传，表观遗传，免疫调节，激素和环境。
生物标志物和预后预测：
蛋白尿，血尿，尿液分析，eGFR 和肾活检是 AAN 诊断和管理的重要临床工具。目前，不存在可以被用于预测的 AAN 发展或发作生物标记物。
ANCA。无论是 ANCA 滴度增加和持续 ANCA 阳性，均与疾病复发有关显著相关，尽管连续监测 ANCA 水平不能反映对治疗的反应。PR3-ANCA 的复发比 MPO-ANCA 更加频繁，并且可通过检测 PR3-ANCA 水平来预测。
新型尿液/血清生物标志物。伯明翰血管炎活动评分和血管炎损伤指数利用传统的临床指标和实验室生物标志物来评估血管炎的活动，很有研究工具的价值。 然而，传统的实验室检测并不能很好地区分活动性疾病和慢性损伤。
治疗：
特殊的情况：
严重肾功能不全（血清肌酐 > 5.6 mg / dl [495 m mol / l]）和/或弥漫性新月体的患者，应考虑血浆置换。血浆置换也可能在 AAV 伴有肺出血中起作用。
未来的研究的建议：
未来应该进一步研究生物制剂的无 CYC 方案（例如抗 B 细胞疗法）和新型药物（如补体抑制剂）的无激素方案。
在 AAV 将来的临床试验应针对 ANCA 亚型分别研究，鉴别高风险患者（例如，有合并症），用非侵袭生物标志物区分活动性与慢性病变。
选择合适的终点至关重要，应在未来的研究中加以解决。同样，必须进一步观察确定评估主要终点的最佳时间和临床试验/随访的最短持续时间（专家一致建议至少 12 至 24 个月）。此外，需要纳入患者报告结果和副作用。
结论
自从 2012 年发表第一个 KDIGO GN 准则来，已在定义疾病（例如，C3 G），提高诊断（例如，抗 PLA2 受体），鉴定相关的生物标志物（例如，DNAĴ同源物亚家族 B 成员 9）， 应用新疗法（例如，AAN 中的利妥昔单抗）取得重要的进展。然而，对于任何单一肾小球疾病，我们仍然缺少一个或多个最佳临床管理所必需的关键部分。对所有肾小球疾病都很重要的治疗无效和以患者为中心的结果的考虑刚刚出现。这个争议会议最好总结了我们目前所处位置以及我们需要的路线图。
推荐理由：
改善全球肾脏预后组织于 2017 年组织了关于肾小球疾病的争议会议，重点讨论 2012 年指南发表之后，对肾小球疾病特别是治疗方法提出新的见解。本报告涵盖原发性足细胞病，狼疮性肾炎，ANCA 相关性肾炎，补体介导的肾小球疾病和有肾脏意义的单克隆球蛋白病的讨论。
【文献出处：Floege J，et al，Kidney Int. 2019 Feb;95(2):268-280. doi: 10.1016】