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儿童和青少年初始透析时估算的 GFR 和死亡率之间有什么关系?

Estimated GFR at Dialysis Initiation and Mortality in Children and Adolescents

 

背景:

儿童和成人慢性肾脏病(CKD),通常在估算的肾小球滤过率(eGFR)<15 ml/min/1.73 m2 时,需要进行肾脏替代治疗。尽管 eGFR 是决定开始透析治疗的标准参数,但并不是独立决定因素。儿童和成人慢性肾脏病,除 eGFR 外,还有包括临床和生化特征的其他适应症,如液体、营养和尿毒症症状。

成人透析患者中,估算肾小球滤过率(eGFR)与死亡率之间的关系,一直备受争议,一些研究显示,终末期肾病早期接受透析治疗并未获益。然而,儿科患者透析治疗的相关性尚未得到很好的研究。

在 2000 年代,欧洲和美国的儿科患者,开始进行肾脏替代治疗的平均 eGFR 分别为 10.4 和 8.5 ml/min/1.73 m2。而一项使用美国肾脏数据系统(USRDS)数据的队列研究表明,在接受透析治疗的 4,772 名儿童中,与 ≤ 15 ml/分/1.73 m2 eGFR 相比,eGFR >15 ml/分/1.73 m2 的儿童,因高血压或肺水肿住院的风险更低。

本研究的目的是评估儿童和青少年肾衰患者,与初始透析治疗 eGFR 相关的死亡风险。

 

方法:

回顾性队列研究。

入组患者:美国肾脏病数据系统中登记的,在 1995.04.01-2016.04.30 间发生的 9,963 例透析患者, 年龄介于 1-17 岁。

计算透析初始治疗时 eGFR ,使用儿科特定床边 Schwartz 方程计算(<5、5-<7、7-<9、9-<12 和 ≥ 12 ml/min/1.73 m2)。

患者从开始透析治疗进行随访,直至患者移植、失访、停止透析治疗或随访终止(进行透析治疗 10 年或 2016 年 6 月 30 日),以先发生者为准。

观察终点:全因死亡。

​分析方法:Cox 比例风险回归校正病例混合变量,身高,体重指数,血红蛋白水平,血清白蛋白水平。

 

结果:

中位 eGFR 是 7.8(IQR,1.4-29.9)mL/分/1.73 m2,中位年龄为 13(IQR,9-16),平均随访 1.4 年(IQR,07-2.7),观察到 696 例患者死亡。总死亡率为 31/1000 患者年。

较高的 eGFR 开始进行透析治疗的儿童,多发生在白人、有医疗补助、有高血压及肾病之外症状、恶性疾病和更高的血红蛋白水平。他们基本不是黑人和西班牙裔。

提示一种趋势:透析初始治疗的 eGFR 越高,死亡率越高。

与 eGFR 为 7-9 ml/分/1.73 m2 相比,eGFR 为<5 ml/分/1.73 m2,或 eGFR>12 ml/分/1.73 m2,分别与低死亡率和高死亡率相关。调整后 HRs 分别为 0.57(95% CI, 0.43-0.74)和 1.31 (95% CI, 1.05-1.65)。

年龄分层分析显示,6 岁以及 6 岁以上患者 eGFR-死亡率关系一致,而 6 岁以下患者,这种相关性减弱(P = 0.02)。

局限性:通过血清肌酐测量方法,以及透析初始时 eGFR 相关的未测量的混杂因素,均可导致 eGFR 计算误差。

 

结论:

在透析初始治疗的 eGFR 和死亡率之间,观察到增量和线性相关性,因此得出透析治疗初始时较高的 eGFR,与较高的死亡率相关。在儿科透析患者中,尚需进一步研究透析起始时机,尤其是年龄在 6 岁以下的患者。此外,还需要进一步研究,评估儿童在较低的 eGFR 进行初始透析治疗的益处,以及观察其他相关结果,包括心血管并发症、移植通路和生长发育情况。

 

推荐理由:

终末期肾病的患儿面临肾脏替代治疗,何时开始进行透析治疗,有利于改善患者预后呢?研究利用美国近万人的数据库,对儿童和青少年进行研究,发现透析治疗初始时较高的 eGFR,与较高的死亡率相关。

 

【文献出处:Okuda Y,et al,Am J Kidney Dis. 2019 Mar 1. pii: S0272-6386(19)30080-0. doi: 10.1053

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