Estimated GFR at Dialysis Initiation and Mortality in Children and Adolescents
背景：
儿童和成人慢性肾脏病（CKD），通常在估算的肾小球滤过率（eGFR）<15 ml/min/1.73 m2 时，需要进行肾脏替代治疗。尽管 eGFR 是决定开始透析治疗的标准参数，但并不是独立决定因素。儿童和成人慢性肾脏病，除 eGFR 外，还有包括临床和生化特征的其他适应症，如液体、营养和尿毒症症状。
成人透析患者中，估算肾小球滤过率（eGFR）与死亡率之间的关系，一直备受争议，一些研究显示，终末期肾病早期接受透析治疗并未获益。然而，儿科患者透析治疗的相关性尚未得到很好的研究。
在 2000 年代，欧洲和美国的儿科患者，开始进行肾脏替代治疗的平均 eGFR 分别为 10.4 和 8.5 ml/min/1.73 m2。而一项使用美国肾脏数据系统（USRDS）数据的队列研究表明，在接受透析治疗的 4，772 名儿童中，与 ≤ 15 ml/分/1.73 m2 eGFR 相比，eGFR >15 ml/分/1.73 m2 的儿童，因高血压或肺水肿住院的风险更低。
本研究的目的是评估儿童和青少年肾衰患者，与初始透析治疗 eGFR 相关的死亡风险。
方法：
回顾性队列研究。
入组患者：美国肾脏病数据系统中登记的，在 1995.04.01-2016.04.30 间发生的 9，963 例透析患者, 年龄介于 1-17 岁。
计算透析初始治疗时 eGFR ，使用儿科特定床边 Schwartz 方程计算（<5、5-<7、7-<9、9-<12 和 ≥ 12 ml/min/1.73 m2）。
患者从开始透析治疗进行随访，直至患者移植、失访、停止透析治疗或随访终止（进行透析治疗 10 年或 2016 年 6 月 30 日），以先发生者为准。
观察终点：全因死亡。
分析方法：Cox 比例风险回归校正病例混合变量，身高，体重指数，血红蛋白水平，血清白蛋白水平。
结果：
中位 eGFR 是 7.8（IQR，1.4-29.9）mL/分/1.73 m2，中位年龄为 13（IQR，9-16），平均随访 1.4 年（IQR，07-2.7），观察到 696 例患者死亡。总死亡率为 31/1000 患者年。
较高的 eGFR 开始进行透析治疗的儿童，多发生在白人、有医疗补助、有高血压及肾病之外症状、恶性疾病和更高的血红蛋白水平。他们基本不是黑人和西班牙裔。
提示一种趋势：透析初始治疗的 eGFR 越高，死亡率越高。
与 eGFR 为 7-9 ml/分/1.73 m2 相比，eGFR 为<5 ml/分/1.73 m2，或 eGFR>12 ml/分/1.73 m2，分别与低死亡率和高死亡率相关。调整后 HRs 分别为 0.57（95% CI, 0.43-0.74）和 1.31 (95% CI, 1.05-1.65)。
年龄分层分析显示，6 岁以及 6 岁以上患者 eGFR-死亡率关系一致，而 6 岁以下患者，这种相关性减弱（P = 0.02）。
局限性：通过血清肌酐测量方法，以及透析初始时 eGFR 相关的未测量的混杂因素，均可导致 eGFR 计算误差。
结论：
在透析初始治疗的 eGFR 和死亡率之间，观察到增量和线性相关性，因此得出透析治疗初始时较高的 eGFR，与较高的死亡率相关。在儿科透析患者中，尚需进一步研究透析起始时机，尤其是年龄在 6 岁以下的患者。此外，还需要进一步研究，评估儿童在较低的 eGFR 进行初始透析治疗的益处，以及观察其他相关结果，包括心血管并发症、移植通路和生长发育情况。
推荐理由：
终末期肾病的患儿面临肾脏替代治疗，何时开始进行透析治疗，有利于改善患者预后呢？研究利用美国近万人的数据库，对儿童和青少年进行研究，发现透析治疗初始时较高的 eGFR，与较高的死亡率相关。
【文献出处：Okuda Y，et al，Am J Kidney Dis. 2019 Mar 1. pii: S0272-6386(19)30080-0. doi: 10.1053】