Metabolic and Nutritional Characteristics of Long-Stay Critically Ill Patients
重症监护病房的患者作为医院的一个特殊群体， 已经存在了至少 20 年了， 这个群体数量不断增加， 在医院住院的时间也在增加， 从几天上升到几个月。ICU 治疗的患者需要机械通气时间超过一周就可以被称为长期住院。 这些长期住院的 ICU 患者躲过了最初的疾病打击存活了下来， 就成为了慢性重症患者（chronic critical illness, CCI）， 具有住院时间长， 病情严重， 高死亡率， 资源消耗量大的特点。 机械通气， 脓毒血症， Glasgow 评分<15, 热卡摄入不足， BMI 较高已经被确认为该病症的独立预测因素。
近来， 一项 185 个慢性重症患者的研究显示， 入院前的营养状况（以营养风险筛选表 NRS-2002 评估）是临床结局的而一个良好预测因素， NRS-2002 ≥ 5 可能是预测死亡的切点。 在 2013 年， 同一研究组也观察到， 营养不良（定义为供应量少于 60% 的需求量）和器官衰竭（以 SOFA 评分定义）是死亡的风险因素。
对重症患者的喂养时间和喂养量一直充满争议。 的确， 病人的肠道并非总是适合完全喂养。 法国一项随机对照，多中心， 平行对照研究 NUTRIREA-2 包括 2410 例感染性休克患者证明了这一点。许多患者面临着再喂养综合症的风险。 最近一项巴西的研究， 包括了 100 个危重患者， 平均 ICU 时间 19 天， 其中 45 个患者在住院的头 72 小时内接受卡路里的摄入 ≥ 70%， 并没有显示出更好的临床结局， 无论是短期指标（机械通气时间， ICU 住院时间）还是长期指标（功能状态， 死亡率）。 所以， 基于肠道应激和再喂养综合症的风险， 早期完全喂养策略并不能促使产生一个更好的结果。 在这种环境下， ESPEN 指南近期建议， 不管哪种喂养途径， 在 3-4 天内逐步进展性的增加喂养量。
为了更好的治疗长期住院的 ICU 患者， 找到可以改善的流程， 所以启动了一个专门的项目， 前瞻性的纳入需要住院 ICU 超过 2 周的患者。 本研究目的是， 描述这些患者的营养和代谢特征， 分析不良临床结局的相关因素， 找到早期探查慢性重症患者的预测因素。
方法： 通过一个 2017 年 1 月创立的名为 PLS 的项目， 前瞻性纳入需要进入 ICU 治疗超过 2 周时间的患者。 该计划通过每周的会诊来处理一些问题， 如： 机械通气， 营养， 认知和功能问题， 症状管理， 心理支持， 并发症预防。 会议结束时会有一个详细评估和行动计划。
营养方案： 该方案名为 NUTSIA 依据于 ESPEN 指南。 当启动营养治疗时， 肠内营养被推荐为首选方案（当经口摄入不能时）， 应该在血流动力学稳定后的头三天内启动。肠外营养治疗可以作为联合营养方案， 或者在某些被选择的营养不良患者中从第 4 天或者更早的时候开始全肠外营养治疗。能量目标： 在第一周 20 kcal/kg/day， 以后可以增加或调整。 推荐从 7 天时进行间接测热发测定能量需求。 起始的能量摄入目标要在 4-5 天内达到。 能量营养产品或食品，以及出于非营养目的而使用的葡萄糖（药物稀释）和脂肪 （镇静药丙泊酚）。
观察指标： 基线特征， NRS-2002 评分， 从营养和非营养目的获得的全部每日能量， 蛋白质和葡萄糖的摄入量， 所有的动脉血糖值， ICU 时间和全部住院时间， 临床结局（ICU 和 90 天存活率）。
结果： 纳入 150 个患者， 年龄在 60±15 岁， ICU 时间【中位数（第一四分位点， 第三四分位点）】为 31（26， 46）天。 出 ICU 时的死亡率为 18%， 90 天时为 35.3%。 非存活者年龄更大 (p = 0.024)， SAPSII score 有更高的倾向 (p = 0.072)， 但是 NRS score 显著更高 (p = 0.033)。 肠内营养为主， 联合营养治疗使用的很少。所有病人的能量和蛋白质摄入量都低于 ICU 营养方案的推荐量。 空腹时间所占的比例为 10.8%， 在非存活患者中显著更高（2 vs. 3 天, p = 0.038）。高蛋白质的摄入与前白蛋白的增加有关 (r2 = 0.19, p = 0.027)。
结论： 本研究显示， 入院时的高的 NRS 评分可以辨别出那些具有更高不良结局风险的患者， 这些患者需要给予个体化的营养治疗。 NRS 评分尽管不是营养不良评估方法， 但是却能够早期发现那些高死亡风险的患者，在喂养不足的情况下， 死亡风险增加。 因为这些患者没有能量储备， 所以会不断的消耗身体的瘦肌肉量，导致不良预后。我们的研究还显示， 最不稳定的慢性病患者未被给与持续性喂养， 部分原因为持续性休克和高血乳酸值， 这使得临床医师质疑肠道的完整性和肠内营养的可行性。
【文献出处：J Clin Med. 2019 Jul 7;8(7). pii: E985. doi: 10.3390/jcm8070985】