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聚焦即将出版的 ISPD《制定高质量腹膜透析处方》指南 ----APCM - ISPD(2019)会议分享

       2019 年 9 月 5 日至 9 月 7 日,第九届国际腹膜透析学会(ISPD)亚太会议(APCM - ISPD)在日本名古屋召开,来自世界各地的 1000 余名代表参加了这次会议。这次会议的最大亮点之一,就是 ISPD 现任主席、澳大利亚的 David Johnson 教授介绍了即将出版的 ISPD 新指南----《如何制定高质量、目标导向的腹膜透析处方》,其中关于透析充分性,做了很大的改动与更新。

 

       ISPD 关于透析充分性的指南,自 2006 年制定至今已久,此次是第一次更新。2006 版指南指出:由于透析充分性应该在临床上加以解释,而不仅仅针对溶质和液体的清除。充分透析比关注小分子溶质清除和超滤目标更为重要。因此指南被命名为「成人患者溶质和液体清除目标指南」,并非「腹膜透析的充分性指南」。对于小分子溶质来说,总的 Kt/V 尿素清除率(肾脏与腹膜之和)不能低于 1.7(A 级证据),在 CAPD 患者仅 Kt/V 达标即可;而在 APD 患者中,肌酐清除率 Ccr 亦应>45L/周/1.73m2。 

 

       2006 年版指南发表至今的 10 余年间,在临床应用中,被发现存在一些问题:首先,支持这一指南的证据是不确定的;其次,过度重视小分子溶质的清除率--Kt/V 1.7 常被认为是充分 PD 的最低标准。以美国为例,PD 中心医保政策依赖于 Kt/V 达到 1.7 以上;如果<1.7,不管患者的健康状况如何,都会增加 PD 处方,从而导致个人透析负担重。此外,小分子溶质清除率对 PD 患者不重要;而以患者为中心的转归很少被关注;患者/照护者未参与指南的制定。

 

       此版新指南的更新始于 2017 年秋季,有来自全球的代表参与,最初工作组即确定不使用「透析充分性」一词,因此,此版指南命名为《处方高质量、目标导向的腹膜透析》。讨论主要围绕以下方面:指南需要以患者为中心;小分子溶质清除率很重要,但是由于 Kt/V 的 V 不精确导致测量受限,因此不应该确定目标值。之前的试验现在不能被定义为 A 级证据。PD 患者人群发生改变----年级更大、合并症更多、在低收入和中等收入国家的 PD 使用增加。

 

      现将此版指南的部分要点推荐与大家分享:

1. 应通过患者及照护团队之间的共同决策(shared decision-making,SDM)来制定 PD 处方,旨在建立现实的照护目标,以最大限度地提高患者的生活质量、最大限度地减少其症状,并提供高质量的护理。

 

2. 可以依据当地的国家资源、患者对家庭方式的意愿和提供帮助的家人/照护者的意愿,给予不同方式的 PD 处方。

 

3. 高质量的透析处方应以包括患者健康、液体状态、营养状况和小分子溶质清除在内的多种评估为指导。

    3.1   与健康相关的生活质量(HRQOL)

      ● 应该定期评估患者对其健康相关生活质量的感知,这应该考虑到患者症状、透析治疗方案的影响,以及心理社会状态。应该基于这些评估对照护进行适当调整。

      ● 在为每位患者制定最佳治疗方案时,可能需要将评估患者对于其 HRQOL 的感知纳入常规护理评估中,并加以考虑。

      ● 用 PROMs 评估患者的经验、症状和困难领域,需要使用适当的方法,例如将各种调查问卷纳入患者的常规照护中,解决各种领域的问题。

      ● 建议根据患者的 HRQOL 对治疗方案进行调整和改进,包括症状管理、透析治疗方案的调整以及明确照护目标。

    3.2 液体容量状态:

     ● PD 处方应旨在达到并保持最佳的容量状态,然而不会损害残余肾功能的丧失。

     ● 血压应作为评价 PD 处方质量的关键客观指标之一。

     ● 定期评估容量状态包括血压和临床检查,应该作为常规临床照护的一部分;这可以通过额外方法进行补充,如生物电阻抗(如可用)。

     ● 液体清除应考虑到尿量和 PD 超滤量,总排出量足以达到并保持最佳容量状态和足够的营养摄入。

    选择何种腹膜透析液?

     ● 对于那些由于腹膜超滤量不足、难于维持正常容量的 PD 患者的长时存腹,每日一次的艾考糊精透析液应被视为高渗葡萄糖透析液的替代选择,要考虑到每个患者的腹膜转运状态(1B 级)

     ● 使用中性 PH 值、低 GDP 的腹透液可改善残余肾功能的保护和尿量(1A 级)。低级别证据显示,使用这些透析液对患者的技术生存或患者生存几乎没有影响。

    3.3 营养状况:

     ● 应定期检测生化血浆标记物,包括钾、碳酸氢盐、白蛋白、磷。

     ● 应定期评估和监测营养状况,注意食欲和饮食蛋白质摄入量,以保持正常的营养状况,同时限制磷、钠和钾的摄入。

    3.4 小分子溶质清除率:

     ● 测量小分子溶质清除率(Kt/V 尿素或肌酐清除率)可以指导透析处方的剂量,同时认识到测量精确度的局限性。

     ● 测量小分子溶质清除率提供了一种测量透析剂量的方法。没有特定的清除率目标值可以保证充分透析。低级别的确定性证据表明,增加小分子溶质清除率超过 1.7,对于生存或生活质量几乎没有差别。

     ● 在透析开始时残余肾功能的存在使患者可以应用较低剂量的透析处方,然后随着残余肾功能下降或临床表现逐渐增加透析剂量。这对于患者的生活质量很重要。

     ● Kt/V<1.7 的患者如果在其他方面表现良好,不应仅仅为了达到目标而增加处方。

     ● 没有确定的小分子溶质清除率的最低目标值,低于该目标,PD 处方应增加,而无需考虑任何其他临床因素。

 

4. 对所有 PD 患者都应了解残余肾功能,治疗应关注尽可能长时间地保护残余肾功能。

 

5. 对于一些老年、虚弱或预后不良的患者,减少透析处方可能有助于降低治疗负担,从而提高生活质量。

 

6. 在低和较低收入国家,应尽一切努力遵守这些声明的框架,同时考虑到资源的限制。

 

7. 对儿童高质量 PD 的处方和评估原则与成人相同。在所有病例中,PD 处方的制定应符合患者个人和家庭的医疗和社会心理需要。

 

结论:开展高质量、目标导向的腹膜透析需要一种以患者为中心的、个体化的方法,处方制定要考虑到患者的生活方式、生活质量,并根据残余肾功能、容量状态、以及透析溶质清除给予调整。

 

让我们期待新指南的详细内容!

 

本文作者:北京大学人民医院 赵慧萍 教授

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