CREATING AND MAINTAINING OPTIMAL PERITONEAL DIALYSIS ACCESS IN THE ADULT PATIENT: 2019 UPDATE

背景：

● 腹膜透析（PD）成功实施的第一步取决于合适的导管置入和完备的导管功能。导管相关并发症可能会使导管失功并导致技术失败。 随着腹膜炎预防和治疗水平的不断提高，导管相关感染和机械并发症对 PD 技术存活的影响变得更加明显。

● 腹透通路相关的指南最早发表于 1987 年，随后于 1993 年、1998 年、2010 年进行过更新。时隔 9 年之后，指南委员会根据最新的研究和临床实践进展，更新了腹膜透析通路的最佳实践指南。

● 每个推荐中，强度表示为 1 级（推荐），2 级（建议），或未评级。支持证据的质量显示为 A（高质量），B（中等质量），C（低质量），或 D（质量非常低）。这些建议并非推荐在每种情况下不加区分地实施，而是应根据当地情况和临床实践需要进行调整。

内容：

  ▷ 慢性腹膜透析导管

    ● 推荐使用硅胶材质导管（1B）

    ● 推荐使用配备双涤纶套的标准导管（1C）

    ● 推荐使用末端笔直或卷曲的鹅颈导管或直管（1C）

    ● 当标准导管无法保证最佳骨盆定位及提供满意的出口部位时，推荐使用延伸导管建立远端出口（1C）。

  ▷ 导管选择  

    ● 导管的选择应使其末端到达满意的骨盆位置，出口处应尽可能考虑患者容易看到并易于操作以降低感染风险，同时维持导管末端和出口处的平衡使导管在穿过腹壁时尽量不被过度扭曲受压（未分级）

    ● PD 置管团队应熟悉基本导管类型目录，以便根据患者身体状态和临床条件选择最适合的导管（1B）

    ● 推荐 PD 置管团队开发标记模板，在术前进行体表标记，以选择最合适的导管类型（1C）

  ▷ 导管置入程序

    ● 无论采用何种置管方式，遵从最佳实践的操作细节和关键步骤对于成功建立长期腹透通路至关重要（未分级）

    ● PD 导管置入方法的选择应基于患者因素、设施设备以及手术者的操作经验（未分级）

    ● 推荐在行腹腔镜导管置入术时采用高级的辅助程序，尽量减少机械并发症发生的风险（1B）

    ● 推荐行经皮穿刺置入腹透导管时使用图像引导（超声和/或透视），利用类似辅助手段可以减少并发症的发生并改善预后（2C）

  ▷  PD 导管的围手术期管理

    ● 建议在导管最终放置前使用足够量的溶液行灌注测试，以检查导管流入和流出是否通畅无阻（未分级）

    ● 建议根据患者情况制定术后导管冲洗方案。例如，冲洗的时机和频率取决于导管放置时试验性冲洗液中是否存在血性液体或术后冲洗期间血性引流液的持续存在情况。（未分级）

    ● 建议在导管放置流程中行外接短管、辅助接头及延伸装置的连接（未分级）

    ● 建议使用足够大的外科纱布敷料来固定导管、吸收引流、保护创口并防止出口部位污染（未分级）

    ● 建议术后敷料更换由有经验的 PD 护理人员进行操作（未分级）

  ▷  导管休整期

    ● 推荐在导管置入至正式 PD 治疗前至少要有 2 周的停歇期（1B）

    ● 如需在小于 2 周的停歇期内开始紧急 PD 治疗，推荐患者采用仰卧位、低容量交换的改良 PD 方案（1C）

  ▷  感染性并发症及管理

    ● 建议在浅层涤纶套脱出后应对其予以削除（2C）

    ● 在慢性出口处感染或出口部位感染对治疗反应较差时，特别是涉及金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌的感染，建议行隧道超声检查评估，它可指导治疗（1B）

    ● 当超声检查显示浅表涤纶套周围没有液体，并且出口的位置是慢性感染的影响因素时，建议使用一段新的导管拼接到既有导管上，重新选择满意的出口位置，并重建隧道（2C）

    ● 经临床或超声检查证实的，对于累及浅涤纶套和隧道感染，推荐剥离浅层涤纶套或更换导管（1C）

    ● 经临床或超声检查证实的，对于累及深涤纶套的隧道感染或伴发的腹膜炎，推荐拔除导管，行血液透析过渡后重新置管（1B）

    ● 对由葡萄球菌引起的复发性腹膜炎，如果抗生素治疗有效且细胞计数<100 /μL，推荐可在抗生素治疗的同时更换导管（1A）

  ▷  腹腔渗漏和管理  

    ● 推荐在导管放置 2 周后开始行透析治疗，以尽可能减少漏液风险（1B）

    ● 推荐在导管置入后 2 周内需要开始透析的急性或紧急起始腹透患者中，采用仰卧位、低容量、间歇性的透析方案，活动时干腹，以尽可能减少漏液风险（1C）

    ● 推荐使用 CT 腹膜造影或腹膜闪烁扫描来发现疑似腹膜边界的透析液渗漏（1A）

  ▷  导管功能障碍及管理     

    ● 导管引流障碍的诊断和治疗应按照一定的逻辑顺序进行，从保守或非侵入性方法过渡到更积极的干预措施（未分级）

    ● 对导管引流障碍进行的干预（放射线下复位，腹腔镜处理或同时进行导管更换）应基于患者因素，设施资源和手术者的专业经验进行选择（未分级）

  ▷ 导管移除     

    ● 腹透导管可通过开放式手术或「抽拔术」移除（未分级）

    ● 当因隧道感染或导管感染相关腹膜炎而拔除导管时，建议使用外科手术拔管，并完整移除涤纶套（2C）

    ●「抽拔术」适用涤纶套留在皮下风险较小的情况下、因非感染性因素进行的导管拔除（2C）

  ▷ 腹透通路建立的质量控制     

    ● 作为 PD 团队多学科会议的一部分，推荐至少每年对导管置入的预后进行一次质量审核，参会人员应包括置管医生（1B）

    ● PD 置入操作的临床关键指标包括（2C）：

               - 腹腔镜置管手术 12 个月的导管通畅率：> 95%

               -  所有其他导管置入方法 12 个月的导管通畅率：> 80%
               - 导管置入术后 30 天内出口/隧道感染发生率：<5%
               - 导管置入术后 30 天内腹膜炎的发生率：<5%
               - 内脏（肠，膀胱，实体器官）损伤率：<1%
               - 需要输血或手术干预的严重出血发生率：<1%

    ● 导管置入后 30 天内发生的导管周围渗漏比例应分开记录，分别记录早起始（<14 天）和晚起始（≥ 14 天）的导管周围液体渗透的发生率（未分级）

推荐理由：

腹膜透析的成功进行离不开一个安全、功能良好和可靠的透析通路。导管相关并发症可能会导致导管功能丧失，甚至技术失败。ISPD 指南委员会根据新近发表的文献，按照证据级别更新了新版的导管通路指南，为导管置入的临床实践提供了系统指导。

【文献出处：Crabtree JH, et al. Perit Dial Int. 2019 Sep-Oct;39(5):414-436.】