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日本透析治疗协会新版腹膜透析临床实践指南

New Japanese Society of Dialysis Therapy Guidelines for Peritoneal Dialysis.

 

背景:

        ● 日本透析治疗协会(JSDT)2004 年至今,已先后制定了 14 个针对透析治疗领域不同方面的临床实践指南,第一版腹膜透析临床实践指南于 2009 年发布,距今已将近 10 年,随着腹膜透析治疗的发展及新的研究证据的出现,JSDT 即将在 2019 年发布新的腹膜透析临床实践指南。

        ● 该指南将会采用美国国家医学科学院对「临床实践指南」(CPGs)的定义,即 CPGs 是基于系统综述了医学证据和评估了不同治疗方法的利弊的基础上,形成的为患者提供最佳治疗的推荐意见。并采用推荐分级的评价、制定与评估(GRADE)方法学来制定新的临床实践指南。

 

指南构成:

       ● 该指南由两大部分组成,第一部分包括 7 章内容,采用教科书模式分章节介绍,第二部分总结和系统综述了相关临床问题。如下表-1:

       表-1 日本腹膜透析实践指南内容   

       

第一部分总结:

        ● 第一章、腹膜透析的开始:开始透析前,医务人员应对患者进行充分的透前教育,向患者介绍腹透、血透、肾移植等不同的 RRT 治疗方式,透析方式的最终选择应遵循「共同决策」的程序进行决定。为了患者能够最大程度的从腹膜透析中获益,从 CKD4 期开始进行 RRT 治疗的介绍,并做到充分的教育及有计划的进行透析治疗。我们推荐患者 CKD5 期或者有尿毒症相关症状而无法再保守治疗时开始行腹膜透析治疗。

        ● 第二章、腹透充分性的评估:评估腹透充分性,目前尚无确切的指标,我们推荐残肾结合腹透剂量总 Kt/V ≥ 1.7 ,但是仅仅增加小分子毒素的清除并不能改善患者死亡率,残肾功能是判断患者预后的重要因素。为了预防患者水负荷过重,建议目标血压控制在 140/90 mmHg 以下,可以联合使用 ACEI、醛固酮受体拮抗剂、袢利尿剂等。随着残肾功能的减退,PD+HD 联合透析治疗可以弥补 PD 对水分及毒素清除的不足。

        ● 第三章、腹透患者的营养管理:建议根据 PD 患者的性别、年龄及活动状况进行个性化营养管理。推荐总的能量摄入为 30-35Kcal/Kg 理想体重(IBW)/天、蛋白摄入为 0.9-1.2 g/Kg IBW/天。腹透患者总的能量摄入 30-35Kcal/Kg IBW/天应减去腹透过程中从腹透液中摄入的能量。PD 患者通过腹透液丢失蛋白大约 10 g/天,其中白蛋白约 2-4 g/天。盐摄入量可按体重 0.15 g/kg/天估算,最高摄入量 7.5 g/天。 

        ● 第四章、腹膜功能的评估:建议每 6-12 月进行一次腹膜平衡试验(PET)来评估腹膜转运功能。

        ● 第五章、暂停腹膜透析预防 EPS:包裹性腹膜硬化症(EPS)是由腹膜弥漫增厚广泛粘连导致的,临床上常表现为持续、间断或反复发作的肠梗阻。尽管长期进行 PD 治疗与 EPS 的发生有相关性,但很难通过限制 PD 治疗来预防 EPS。推荐进行 PET 试验以尽早了解腹膜的功能衰退情况。EPS 的治疗包括药物(糖皮质激素,他莫西芬)和外科手术治疗,但目前尚缺乏有效的治疗方法。

        ● 第六章、腹膜炎的管理:腹膜透析相关性腹膜炎的诊断,需满足以下条件中的至少 2 项:1、腹痛或腹膜透析液混浊;2、腹透液白细胞计数大于 100/ul 或大于 0.1ⅹ109/L(留腹至少大于 2 h) 且中性粒细胞比例大于 50%;3、腹透液培养阳性,推荐使用血培养瓶对腹透液进行培养。腹膜透析的经验治疗应包含针对阳性菌的第一代头孢菌素或万古霉素及针对阴性菌的第三代头孢菌素或氨基糖苷类抗生素。新指南推荐针对培养鉴定的病原菌药敏试验结果决定抗生素的类别及疗程。本章阐述了腹膜炎的临床表现、诊断、病原菌的鉴定及针对性治疗。

        ● 第七章、腹透管及出口处的管理:本章包含四部分内容:1、腹透导管的置入:包括导管置入的手术流程、腹壁固定技术及 Moncrief and Popovich 导管埋置技术;2、导管出口处及皮下隧道管理:常规检查出口处及隧道,以便早期发现导管相关性出口感染;3、出口及隧道感染的非损伤性治疗:推荐出口处分泌物的培养及针对性抗感染治疗;4、出口及隧道感染的损伤性治疗:外科切开引流、隧道的移位重置及导管置换。

 

推荐理由:

这是日本透析治疗协会(JSDT)第一次尝试采用(GRADE)方法学来制定新的临床实践指南,我们观察到它在日本腹透占比重新提升的时间点颁布,显示了日本肾脏病界对 PD 的重新认知。我国第一版的腹膜透析标准操作规程(SOP),由陈香美院士主编并于 2010 年出版。明年将是中国版腹膜透析临床操作指南的第 10 年,10 年来无论是腹膜透析的基础研究、临床应用还是新技术的开发都有了新的发展,作为拥有最多腹透患者的中国,腹膜透析同样发展迅速,期待新一版中国腹膜透析临床指南的出版。

 

【文献出处:Contrib Nephrol. 2019;198:52-61. 

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