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PD 的快速扩张是否影响了美国 PD 患者的预后呢?

Peritoneal Dialysis Patient Outcomes under the Medicare Expanded Dialysis Prospective Payment System

 

背景和目的:

● 作为 ESKD 替代治疗的方式之一,PD 在美国的使用比例不高,在其他的一些欧美国家情况也基本类似。导致这种情况出现的可能因素包括,医护认知不够、患者教育不足,家庭支持不够、Medicare 早期保险规则的影响,以及担心 PD 预后不佳等。

● 随着 2011 年 1 月引入新的 Medicare 预付费系统(PPS),美国 PD 的使用比例明显增加。随之而来的问题是,将 PD 扩展到更广泛的人群和 PD 经验较少的医疗机构之后,可能会影响 PD 患者的整体预后。本研究拟评估政策引导下 PD 扩张对 PD 患者退出率和患者死亡率方面的影响。

 

方法和设计:

● 对 PD 治疗 90 天后的 ESKD 患者进行的一项前瞻性队列研究。按照与医疗保险付款改革不同阶段对相应时期内开始 PD 的新患者进行分组:改革前(2008 年 7 月 1 日至 2009 年 12 月 31 日)作为患者特征及预后的基线情况;改革过渡期(2010 年 1 月 1 日至 2010 年 12 月 31 日)观察改革实践中潜在的预期变化,这种变化发生在改革措施已经公布,但尚未正式实施的阶段;改革期间(2011 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日)为政策正式实施阶段。

● 对比 ESKD 患者第 91 天时的患者特征,使用 Cox 比例风险模型对患者进行了 3 年的随访,观察 PD 患者退出和患者死亡发生情况。

 

结果:

● 改革前组共纳入 10,585 例患者,改革过渡期纳入了 7,832 例患者,改革组纳入 18,742 例患者。三个研究阶段中,患者基线特征(包括年龄,性别,种族,民族,农业人口,ESKD 病因及合并症)相似或变化很小。

● 研究发现,PD 经验较少的中心接受 PD 治疗患者的比例呈上升趋势(如在年平均腹透人数低于 14 人的中心,接受 PD 治疗的比例从改革前的 34%,上升到改革期的 44%)。

● 相比于经验丰富的中心,在 PD 经验较少的中心接受治疗的患者退出 PD 的风险稍高(危险比 [HR] 为 1.16;95% 的置信区间 [95%CI],1.10 -1.23)。但在改革过渡的后期有所降低(HR,0.88; 95%CI,0.82-0.95),改革期 PD 退出治疗的风险也明显降低。(从 HR,0.85;95%CI,0.79-0.91 到 HR,0.94; 95%CI,0.87 至 1.01)。PD 退出风险的降低意味着在 PPS 带来的经济因素影响下,PD 技术生存率也进一步提高,可能会进一步鼓励或促进 PD 使用比例的增加。

 

结论:

● 因为本研究缺乏同期对照,我们无法区分这种变化产生的原因仅是因为 PPS 政策的实行,亦或是其他长期因素所致。但 PPS 政策带来的确定影响是,在 PD 规模扩大,以及 PD 使用经验不足的情况下,退出 PD 治疗的风险不但没有增高,反而有所降低,并且对 PD 患者的死亡率也没有产生不利影响。

 

推荐理由:

泰国 08 年「PD first」政策之后,出现过腹透技术生存率的短暂下降。或许是基于对此的反思,美国在 2011.1.1 发布了有利于 PD 的政策、PD 占比在短期内超过 10% 情况下,引起大家对 PD 临床预后广泛关注。本文研究结果证实,PD 的政策驱动型扩张并未对患者的重要临床预后产生不利影响。

 

【文献出处:Young EW, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2019 Oct 7;14(10):1466-1474.】 

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