Peritoneal Dialysis Patient Outcomes under the Medicare Expanded Dialysis Prospective Payment System
背景和目的：
● 作为 ESKD 替代治疗的方式之一，PD 在美国的使用比例不高，在其他的一些欧美国家情况也基本类似。导致这种情况出现的可能因素包括，医护认知不够、患者教育不足，家庭支持不够、Medicare 早期保险规则的影响，以及担心 PD 预后不佳等。
● 随着 2011 年 1 月引入新的 Medicare 预付费系统（PPS），美国 PD 的使用比例明显增加。随之而来的问题是，将 PD 扩展到更广泛的人群和 PD 经验较少的医疗机构之后，可能会影响 PD 患者的整体预后。本研究拟评估政策引导下 PD 扩张对 PD 患者退出率和患者死亡率方面的影响。
方法和设计：
● 对 PD 治疗 90 天后的 ESKD 患者进行的一项前瞻性队列研究。按照与医疗保险付款改革不同阶段对相应时期内开始 PD 的新患者进行分组：改革前（2008 年 7 月 1 日至 2009 年 12 月 31 日）作为患者特征及预后的基线情况；改革过渡期（2010 年 1 月 1 日至 2010 年 12 月 31 日）观察改革实践中潜在的预期变化，这种变化发生在改革措施已经公布，但尚未正式实施的阶段；改革期间（2011 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日）为政策正式实施阶段。
● 对比 ESKD 患者第 91 天时的患者特征，使用 Cox 比例风险模型对患者进行了 3 年的随访，观察 PD 患者退出和患者死亡发生情况。
结果：
● 改革前组共纳入 10,585 例患者，改革过渡期纳入了 7,832 例患者，改革组纳入 18,742 例患者。三个研究阶段中，患者基线特征（包括年龄，性别，种族，民族，农业人口，ESKD 病因及合并症）相似或变化很小。
● 研究发现，PD 经验较少的中心接受 PD 治疗患者的比例呈上升趋势（如在年平均腹透人数低于 14 人的中心，接受 PD 治疗的比例从改革前的 34%，上升到改革期的 44%）。
● 相比于经验丰富的中心，在 PD 经验较少的中心接受治疗的患者退出 PD 的风险稍高（危险比 [HR] 为 1.16；95% 的置信区间 [95%CI]，1.10 -1.23）。但在改革过渡的后期有所降低（HR，0.88； 95%CI，0.82-0.95），改革期 PD 退出治疗的风险也明显降低。（从 HR，0.85；95%CI，0.79-0.91 到 HR，0.94； 95%CI，0.87 至 1.01）。PD 退出风险的降低意味着在 PPS 带来的经济因素影响下，PD 技术生存率也进一步提高，可能会进一步鼓励或促进 PD 使用比例的增加。
结论：
● 因为本研究缺乏同期对照，我们无法区分这种变化产生的原因仅是因为 PPS 政策的实行，亦或是其他长期因素所致。但 PPS 政策带来的确定影响是，在 PD 规模扩大，以及 PD 使用经验不足的情况下，退出 PD 治疗的风险不但没有增高，反而有所降低，并且对 PD 患者的死亡率也没有产生不利影响。
推荐理由：
泰国 08 年「PD first」政策之后，出现过腹透技术生存率的短暂下降。或许是基于对此的反思，美国在 2011.1.1 发布了有利于 PD 的政策、PD 占比在短期内超过 10% 情况下，引起大家对 PD 临床预后广泛关注。本文研究结果证实，PD 的政策驱动型扩张并未对患者的重要临床预后产生不利影响。
【文献出处：Young EW, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2019 Oct 7;14(10):1466-1474.】