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重症患者营养治疗:输注方式对血流感染的影响

导语:新型冠状病毒感染的肺炎(简称新冠肺炎)中重型、危重型病例的治疗原则主要为减轻症状、积极预防并发症、预防继发感染,及时进行器官功能支持以及治疗基础疾病。营养治疗作为促进患者康复、提高治疗效果、降低死亡率的重要手段之一,对于基础营养状况较差的老年人和慢病患者尤为重要【1】。优化治疗方案和护理措施可以降低肠内和肠外营养相关的感染并发症,例如误吸、血流感染等。除了常规的防控措施,今天小编将介绍一下不同肠外营养输注方式也可以对血流感染发生率产生显著影响,期望能给予临床工作者一定的参考借鉴。

 

血流感染(bloodstream infection,BSI)是指病原微生物,主要包括细菌、真菌、病毒等入侵血流引起的散播感染,可导致菌血症、败血症和脓毒症,严重者可引起休克、多器官功能衰竭和死亡。随着临床上侵袭性操作、广谱抗菌药物、皮质激素等的广泛应用,BSI 发病率和病死率逐年上升。国内一项纳入72篇文献的 Meta 分析显示,医院获得性BSI的病死率为 26.8% (95% CI:22.4%~32.0%)。其中,ICU 患者的病死率可达到 30.3% (95% CI:25.3%~36.4%)【2】

 

作为主要可预防和控制的导管相关血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection, CRBSI),除了临床常规关注的置管、维护过程中的感染防控,加强输注药物感染源的控制也是减少 BSI 的重要保证。肠外营养目前的输注方式主要包括分瓶(单瓶或多瓶)输注、医院配制和即用型多腔袋。不同输注方式受制备/生产的环境和操作差异以及输注过程中使用的容器和导管数量的影响,BSI 的发生率也不尽相同。

 

分瓶输注可明显增加 BSI 发生风险。2014 年德国一项肠外营养与 BSI 风险相关性的回顾性观察研究显示,与即用型多腔袋相比,分瓶输注的 BSI 风险增加至 2.53 倍 (HR(95% CI = 2.53(1.66-3.86)))【3】。对于 ICU 患者,即用型多腔袋与分瓶输注相比,可减少 50%~60% 感染率以及 1%~13% CRBSI 感染导致的病死率【4】

 

越来越多的研究显示,与配制肠外营养相比,即用型多腔袋可显著降低感染并发症风险,包括 BSI。2012 年一项国际、多中心、前瞻性、开放标签、对照性研究,对比即用型多腔袋组(n = 202)和配制组 (n = 204) 入院 28 天的 BSI 发生率。结果显示,即用型多腔袋组的血培养阳性次数明显低于配制组(n = 34 vs. n = 46, p = 0.03);即用型多腔袋组插入导管的总时间为 3291 天,配制组的总时间为 3484 天,两组间无显著差异【5】。另一项回顾性分析研究,纳入美国 68,984 例住院患者,比较即用型多腔袋和配制肠外营养的 BSI 发生率。结果显示,即用型多腔袋组 BSI 发生率也明显低于配制组(17.5% vs. 26.6%,p<0.001)【6】

 

年龄、基础疾病、免疫状态、疾病严重程度也是导致 BSI 的主要危险因素。因此对于老年、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、肝硬化、慢性肾功能不全、接受免疫抑制治疗、多抗生素暴露的 ICU 患者,需特别关注 BSI 的预防。

 

【文献出处】

1. 中华医学会:https://www.cma.org.cn/art/2020/1/30/art_15_32196.html

2. 北京大学学报(医学版), 2010, 42 (3): 304-307.

3. Eur J Clin Nutr. 2014;68(8):953-8.

4. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997;18(3):183-8

5. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36(5):574-86.

6. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36(2):169-76

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