Trends in Peritoneal Dialysis Use in the United States after Medicare Payment Reform
背景和目的：
● 尽管腹膜透析（PD）同血液透析（HD）相比，两者死亡风险相当，且 PD 病人生活质量更高，并发症更少，社会经济成本更低，截至 2010 年美国 ESKD 病人中 PD 比例仍仅为 7.6%。
● 从 2011 年开始，医疗保险及医疗服务中心（CMS）实施了一项 ESKD 预期付费制度（PPS），该制度将透析费用，药品费用及其他辅助费用进行统一收费。
● 有研究发现 PPS 实施后，透析起始阶段即透析最初 3-4 个月内，PD 应用增加。然而，这一趋势的长期可持续性，目前仍不明确。
● 为此该研究拟评估 2006 年至 2013 年间，PPS 实施对 PD 应用的影响。
材料和方法：
● 通过回顾性队列研究，分析 PPS 实施前阶段（2006-2010）及 PPS 实施后阶段（2011-2013）对全美 ESKD 患者 PD 使用的影响。排除标准：1）患者缺乏人口信息数据；2）起始透析 90 天内死亡；3）肾功能在起始透析 180 天内恢复；4）透析方式无记录；5）缺失或无效 ZIP 编号以及 6）患者在透析起始阶段纳入医疗保险优惠计划。
● 患者人口信息及临床信息数据来源于美国肾脏病数据系统（USRDS）-CMS 医疗证据报告；透析模式数据来源于 USRDS 历史治疗档案；透析设备特征来源于年度透析设备调查。
● 研究通过三种结果评估 PPS 对 PD 应用的影响。
1） 第一种结果即早期是否应用 PD：指透析起始 90 天内是否应用 PD；
2） 第二种结果即后期是否应用 PD：指自透析起始第 91 天至 2 年内是否连续应用 PD 至少 60 天；
3） 第三种即透析模式转换结果：在透析 91 天至 2 年内，透析方式进行了转换，并持续应用转换后的透析模式 (对于有早期应用 PD，进一步评估 PD-HD 的转换；没有早期应用 PD，评估 HD-PD 转换)。
结果：
♢ 描述性结果：
● 共 619,126 名新诊断 ESKD 并接受透析治疗的患者纳入研究，其中 387,115 名患者来源于 PPS 实施前阶段，232,011 名患者来源于 PPS 实施后阶段。PPS 实施前及 PPS 实施后，两组患者在平均年龄，性别，工作状态，城市居住比例，是否接受过肾科医生咨询，以及糖尿病患者比例方面无明显差异。
♢ PD 应用变化及透析模式转变：
● PPS 实施后，早期 PD 应用比例自 2006 年 6.2% 上升至 2013 年 9.8%。
● PPS 实施后，后期 PD 应用比例自 2006 年 8.4% 上升至 2013 年 13.5%。
● 对于没有早期 PD 应用经历的患者，PPS 实施前后 HD-PD 转换比例从 2.4% 上升为 4.2%；而有早期 PD 应用经历的患者，PPS 实施前后 PD-HD 转换比例从 27% 下降至 24.4%。
♢ 影响 PD 应用的因素
● 对 PD 应用及患者特征进行分析后发现：黑人，进入 ESKD 阶段前未接受过肾科照护，居住在美国东北部的患者在早期 PD 应用及后期 PD 应用的选择比例均较低；接受美国医疗补助计划的患者后期 PD 应用选择的比例较低。
结论：
● PPS 实施后更多的患者在透析起始，透析维持及透析模式转换中选择 PD。同时，PD 应用的增长并没有引起 PD-HD 转换大量增加。
● 通过长期评估 PPS 实施带来的改变，有助于确定付费制度改革是否，何时以及何地鼓励腹膜透析应用，并能够将其与患者偏好及临床决策更好的结合。
推荐理由：
透析方式的选择在一定程度上受到国家政策的影响，美国医疗付费制度的改革，成功促进了 PD 的应用及发展。而有关政策改变对医疗结局的影响，需要长期追踪评估。放眼中国，如何促进 PD 的发展还需结合国情进行进一步探索。