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美国医疗保险支付改革后腹膜透析应用有何变化?

Trends in Peritoneal Dialysis Use in the United States after Medicare Payment Reform

 

背景和目的:

● 尽管腹膜透析(PD)同血液透析(HD)相比,两者死亡风险相当,且 PD 病人生活质量更高,并发症更少,社会经济成本更低,截至 2010 年美国 ESKD 病人中 PD 比例仍仅为 7.6%。

● 从 2011 年开始,医疗保险及医疗服务中心(CMS)实施了一项 ESKD 预期付费制度(PPS),该制度将透析费用,药品费用及其他辅助费用进行统一收费。

● 有研究发现 PPS 实施后,透析起始阶段即透析最初 3-4 个月内,PD 应用增加。然而,这一趋势的长期可持续性,目前仍不明确。

● 为此该研究拟评估 2006 年至 2013 年间,PPS 实施对 PD 应用的影响。

 

材料和方法:

● 通过回顾性队列研究,分析 PPS 实施前阶段(2006-2010)及 PPS 实施后阶段(2011-2013)对全美 ESKD 患者 PD 使用的影响。排除标准:1)患者缺乏人口信息数据;2)起始透析 90 天内死亡;3)肾功能在起始透析 180 天内恢复;4)透析方式无记录;5)缺失或无效 ZIP 编号以及 6)患者在透析起始阶段纳入医疗保险优惠计划。

● 患者人口信息及临床信息数据来源于美国肾脏病数据系统(USRDS)-CMS 医疗证据报告;透析模式数据来源于 USRDS 历史治疗档案;透析设备特征来源于年度透析设备调查。

● 研究通过三种结果评估 PPS 对 PD 应用的影响。

1)  第一种结果即早期是否应用 PD:指透析起始 90 天内是否应用 PD;

2)  第二种结果即后期是否应用 PD:指自透析起始第 91 天至 2 年内是否连续应用 PD 至少 60 天;

3)  第三种即透析模式转换结果:在透析 91 天至 2 年内,透析方式进行了转换,并持续应用转换后的透析模式 (对于有早期应用 PD,进一步评估 PD-HD 的转换;没有早期应用 PD,评估 HD-PD 转换)。

 

结果:

♢ 描述性结果:

● 共 619,126 名新诊断 ESKD 并接受透析治疗的患者纳入研究,其中 387,115 名患者来源于 PPS 实施前阶段,232,011 名患者来源于 PPS 实施后阶段。PPS 实施前及 PPS 实施后,两组患者在平均年龄,性别,工作状态,城市居住比例,是否接受过肾科医生咨询,以及糖尿病患者比例方面无明显差异。

 

♢ PD 应用变化及透析模式转变:

● PPS 实施后,早期 PD 应用比例自 2006 年 6.2% 上升至 2013 年 9.8%。

● PPS 实施后,后期 PD 应用比例自 2006 年 8.4% 上升至 2013 年 13.5%。

● 对于没有早期 PD 应用经历的患者,PPS 实施前后 HD-PD 转换比例从 2.4% 上升为 4.2%;而有早期 PD 应用经历的患者,PPS 实施前后 PD-HD 转换比例从 27% 下降至 24.4%。

 

♢ 影响 PD 应用的因素

● 对 PD 应用及患者特征进行分析后发现:黑人,进入 ESKD 阶段前未接受过肾科照护,居住在美国东北部的患者在早期 PD 应用及后期 PD 应用的选择比例均较低;接受美国医疗补助计划的患者后期 PD 应用选择的比例较低。

 

结论:

● PPS 实施后更多的患者在透析起始,透析维持及透析模式转换中选择 PD。同时,PD 应用的增长并没有引起 PD-HD 转换大量增加。

● 通过长期评估 PPS 实施带来的改变,有助于确定付费制度改革是否,何时以及何地鼓励腹膜透析应用,并能够将其与患者偏好及临床决策更好的结合。

 

推荐理由:

透析方式的选择在一定程度上受到国家政策的影响,美国医疗付费制度的改革,成功促进了 PD 的应用及发展。而有关政策改变对医疗结局的影响,需要长期追踪评估。放眼中国,如何促进 PD 的发展还需结合国情进行进一步探索。

 

【文献出处:Clin J Am Soc Nephrol. 2019 Nov 21.】 

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