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ECMO 和 CRRT 的「双剑合璧」

 

2018  年 2  月,一篇网络「爆文」《流感下的北京中年》使 ECMO  的公众关注达了前所未有的高度,实际上 ECMO  在成人呼吸/循环衰竭的救治中已成功应用超过 20  年,此次新冠肺炎疫情中,也已有 ECMO  救治重症患者的相关报道。

 

相比于 ECMO,CRRT  的诞生时间稍晚,但两者的临床应用均肇始于上世纪 70  年代末,于 90  年代末至本世纪初实现快速发展,目前均已成为 ICU  内举足轻重的体外器官/生命支持技术。在一些危重症病例救治中,ECMO  也常与 CRRT  联合应用。

 

为何联合?

有时是因为「对手」太强大,有时则是因为 ECMO  本身的「自损」属性:

一方面,急性呼吸窘迫(ARDS)乃至呼吸衰竭患者,多数合并高炎症反应、血流动力学不稳、缺血-再灌注损伤等,易导致急性肾损伤(AKI)和多器官功能障碍(MODS);另一方面,ECMO  带来的血流动力学影响、溶血、应激等因素也推高了 AKI  发生风险。

ECMO  治疗的患者合并 AKI  的比例可达 70~85%,近些年文献报道中,ECMO  期间联合 RRT  的比例介于 20~100%。治疗或预防液体超负荷是联合 RRT  最首要的目的,其次是纠正电解质、酸碱平衡紊乱。

 

 

何时联合?                                                                

对于重症患者的 RRT  启动时机,ADQI  共识推荐依据实际临床情况,按照「供需平衡」理论进行个体化考量,而不是拘泥于 AKI  的分级。

液体超负荷是影响 ECMO  治疗结局的重要风险因素,包括生存预后、治疗持续时间。如果 ECMO  治疗期间患者出现或预期将出现明显的液体超负荷,就应考虑联合 RRT;若预期电解质、酸碱失衡将影响患者从呼吸/循环障碍中恢复,也应及时联合 RRT。

CRRT  因其缓慢、连续清除水和溶质的特性,对重症患者血流动力学影响小,亦不会明显影响 ECMO  管路血流量,相比于常规血透更适用于 ECMO  治疗的患者。

 

如何联合?

ECMO  联合 CRRT  有「并联」和「串联」两种方式。前者较为简便,即建立独立血管通路进行 CRRT  治疗,两个治疗管路互不干扰,但重症患者血管通路常常并不「富余」,体外循环血量增加也可能影响患者血流动力学稳定性。

 

 

所谓串联,即在 ECMO  管路中连接 CRRT  机器和管路。这种方式技术要求更高,使用者应熟知两种体外管路特性,因为 ECMO  管路流量和压力均远高于 CRRT  管路,不恰当的连接将导致 CRRT  管路压力异常、触发机器报警,甚或导致两种治疗的中断。

 

 

文献中推荐的较常用且简易的连接方式是,CRRT  管路从 ECMO  氧合器后 Luer 接口引血,净化后血液经氧合器前 Luer  接口回输。这一方式利用了氧合器现有 Luer  接口,可通过 CRRT  机器监测氧合器出入口压力,同时氧合器充当了气泡、血栓「捕捉器」的作用,但这种方式下 CRRT  管路输入和输出压力可能较高,需要注意避免管路压力相关报警导致 CRRT  治疗中断。

 

 

文献报道的其他串联方式还包括:泵后膜前引血-泵后膜前回血,泵后膜前引血-泵前回血,泵前引血-泵前回血等等,每种连接方式各有利弊,使用者需熟知 ECMO  泵和管路特性以及治疗参数对管路压力的影响,有条件应根据压力监测决定 CRRT  连接方式。另一个关键点是,为避免气泡或非氧合血混入氧合后血液,CRRT  回输管路必须在氧合器前接入。

 

小结

ECMO  和 CRRT,都是重症医学人手中举足轻重的「利器」,两者的联合是为了危重症患者更好的预后;除却上述连接方式的讨论,抗凝管理、处方参数、并发症风险和处理等方方面面都需要操作者烂熟于胸的,如此这般,方能达成真正的「双剑合璧」。

 

参考文献:

[1] Crit Care. 2015,19:431.

[2] Lancet, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7.

[3] Curr Opin Crit Care. 2018,24(6):493-503.

[4] Crit Care. 2014,18(6):675.

[5] Crit Care Med. 2015,43(9):2028-2029.

[6] Ther Apher Dial. 2014,18(6):523-534.

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