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2019 冠状病毒病 CRRT 指南荟萃

国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》自第五版起增加重症 2019 冠状病毒病(COVID-9)患者的血液净化治疗。CRRT 通过长时间的持续治疗,有利于维持容量平衡、血流动力学及内环境的稳定,有利于提高中小分子毒素的清除效率、维持体温稳定及营养支持治疗。

 

因此,CRRT 不仅是单纯的肾脏支持,更是危重症患者全身多脏器支持的基础;为规范其治疗,各学会和医疗中心陆续出台相关指南及治疗建议。小编在此总结百家之言,以供临床参考。

 

本次指南荟萃包括(按发布时间排序):

● 新型冠状病毒肺炎救治中 CRRT 应用的专家意见。国家肾病专业医疗质量管理与控制中心、中国医促会血液净化治疗与工程技术分会、全军血液净化治疗学专业委员会于 2020.2.6 发布。(以下简称全军意见)

● 连续性肾脏替代治疗在新型冠状病毒感染重症患者中应用的专家建议。复旦大学附属华山医院李铭新等于 2020.2.7 发布。(以下简称华山建议)

● 连续性肾脏替代治疗在新型冠状病毒感染的肺炎危重患者中的治疗建议(试行第一版)。蒋红利等 2020.2.12 发布于陕西省肾病及血液净化。(以下简称陕西建议)

● 新型冠状病毒感染合并急性肾损伤诊治专家共识。中华医学会肾脏病学分会专家组于 2020.2.23 发布。专家组组长:陈江华。(以下简称肾病共识)

● 重症新型冠状病毒肺炎患者血液净化治疗流程的专家建议。杨向红、孙仁华、找鸣雁等 2020.2.28 发布于中华医学杂志。(以下简称重症血液净化建议)

● 特殊血液净化技术应用于重症新型冠状病毒肺炎的专家共识。中华医学会肾脏病学分会、中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会于 2020.3.1 发布。专家组组长:陈江华。(以下简称特殊共识)

● 新型冠状病毒肺炎合并心功能不全诊治专家建议。中国医师协会心脏重症专业委员会 2020.3.3 发布于中华医学杂志。(以下简称心脏重症建议)

 

CRRT 适应证及时机:

各学会指南及建议基本一致,包括肾性适应证及非肾性适应证。

 

肾性适应证

● 急性肾损伤(AKI):

     ● 达到 KDIGO 2 级

     ● 参考 Ronco 教授和 Bellomo 教授共同提出的 AKI 指征 ↓

 

 

     ● 第 17 届 ADQI 共识提出当代谢和液体管理需求超出肾脏能力时需考虑急性肾脏替代治疗,其中肾性适应证包括:KDIGO2 级;严重的液体过负荷、电解质、酸碱平衡紊乱;维持性血液透析患者出现血流动力学不稳定。

     ● 慢性肾病(CKD):合并 COVID-19 肺炎的维持性血透患者未行血液透析治疗 2 天以上;非透析依赖的 CKD 合并 COVID-19 肺炎患者出现全身浮肿、急性肺水肿、慢性心衰、严重代谢紊乱时尽早开始 CRRT 治疗。

 

非肾性适应证:

● 高炎症反应状态:全身炎症反应综合征(肛温 > 38℃ 或 <36℃;心率 > 90 次/分;呼吸 > 20 次/分;白细胞计数 > 12*109/L 或 < 4*109/L 或未成熟粒细胞 > 10%,符合其中两项或以上)

● ADQI 共识中非肾性适应证:合并严重 ARDS、感染性休克、严重急性肝功能衰竭、MODS 时;血清炎症介质(如 IL-6 等)浓度大于正常值的 5 倍或每日上升速度大于 1 倍;无法控制的高热(肛温>39.5℃)。

附维琴察国际肾脏病研究所 MODS 启动 CRRT 评分表 ↓

 

 

● 陕西建议:特别提出联合体外膜式氧合(ECMO)治疗时,ECMO 人工管路及膜肺暴露也可引起或加重细胞因子风暴,需动态监测炎症因子水平,尽可能采用 CVVH 模式去除细胞因子,降低巨噬细胞和单核细胞活性。

● 特殊共识:为维持内环境稳定,CRRT 治疗应以非肾脏适应证为主;为防止细胞因子风暴,可适当早期介入。考虑以下几方面:持续性验证性发热糖皮质激素不能控制;合并 ARDS;合并右心衰竭;保守治疗无法纠正的高钠血症;容量过负荷或尿量不能满足药物输注及能量补给的需求;利尿剂抵抗;联合 ECMO 治疗。

● 心脏重症建议:危重 COVID-19 合并心功能不全患者,减少机体过多的液体负荷是重要的措施,常规治疗效果不佳者建议尽早应用 CRRT,在清除炎症介质的同时精准容量管理。

 

CRRT 禁忌证:无绝对禁忌证,无法建立合适的血管通路时慎用,建议超声定位下或血管外科协助下建立临时血管通路。

 

CRRT 停机时机

 

重症血液净化建议:

● 以肾性指征为治疗目标:患者生命体征稳定、血流动力学正常、呼吸机参数明显下调、水电解质及酸碱平衡紊乱纠正,未使用利尿剂每日尿量 ≥ 500-1000 ml,或使用利尿剂每日尿量 ≥ 1500-2000 ml。

● 以非肾性指征为治疗目标:全身炎症反应综合征表现好转,呼吸功能好转、急性肝功能衰竭明显纠正、监测血清炎症介质(如 IL-6 等)下降至正常值的 2 倍以内。

 

CRRT 滤器膜材选择

华山建议:推荐高通透合成膜以利于炎性介质清除。

陕西建议:

● 膜材料的吸附性能:危重症患者常出现脓毒症样病理生理过程,推荐选用带有吸附性能的滤器,增加炎症介质清除,减轻器官功能障碍。目前 AN69ST 膜、Oxiris 膜及 CytoSorb 吸附系统对细胞因子均具有吸附能力;Oxiris 膜及 Toraymyxin 有高吸附内毒素能力;如伴发严重的细菌感染,可选用 Oxiris 同时清除细胞因子及内毒素。

● 膜材料的辅助抗凝作用:AN69ST 膜的聚乙烯亚胺涂层能够吸附肝素,而 Oxiris 膜预嫁接了 4500IU/m2 肝素,即使在不用全身抗凝情况下二者均具有一定局部抗凝血效果,尤其适用于活动性出血或出血风险高的患者。但需注意,既往有肝素过敏或肝素诱导性血小板减少症的患者需谨慎使用;此外,需要注意高吸附性膜材对治疗性物质的吸附清除,必要时监测血药浓度。

● 膜材料的截留性能:高截留膜增加了炎症介质的通透性,适宜用于炎症介质清除,但需注意对白蛋白等大分子及抗生素的清除,应用时应注意监测,及时予以补充。

 

重症血液净化建议:

● 选择超滤系数 ≥ 50 ml/h/mmHg 及血液相容性好的合成膜滤器。

● 当以清除炎症介质为目的时建议优先选择带吸附性能的滤器,如 AN69ST 膜、Oxiris 膜;也可选择高截留分子量的滤器,但需注意此类滤器会增加白蛋白等大分子的清除,需注意监测及补充。

 

特殊共识:

● 建议使用生物相容性佳的膜材料。

● AN69 膜(包括 Oxiris)血滤器具有一定的吸附炎性细胞因子的作用,因此使用 AN69 膜血滤器或可更好的减轻患者炎症反应,改善预后。

● 为更好发挥滤过膜吸附炎性细胞因子的作用,在不影响血流动力学稳定时,单个 CRRT 滤器使用时间应不超过 12 小时。

● 应根据患者的体表面积选择大小合适的滤器。

● 建议联合使用以 CRRT 为基础的多种血液净化技术,如 CRRT + 全血/血浆吸附等。

 

院内感染控制

各指南及专家建议对院感防控基本一致,总结如下:

● 医护人员需采取三级防护措施。

● 疑似病人机器消毒:专人专用,停机后做完全终末消毒

● 确诊病人机器消毒:专病专用,治疗完毕机器常规消毒,疫情结束前禁止离开隔离病房,疫情停止后做完全终末消毒(特殊共识建议每次治疗结束后对设备进行终末消毒)。

● 终末消毒:物体表面和地面采用 1000 mg/L 含氯消毒剂彻底擦拭消毒。环境物体表面和地面如遇病人排泄物、分泌物、呕吐物等污染,先用吸湿材料如纸巾去除可见的污染,再用 1000 mg/L 含氯消毒剂浸泡后的抹布覆盖 30 分钟,再擦拭消毒,切实做好终末消毒病记录。

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