PD 及 HD 作为肾脏替代治疗的两大主力军，有关两者之间的优劣势比较，不仅在肾科学术界沉浮多年，也是患者面临治疗决策选择时的终极问题。其中，虽然众多研究给出 PD 较 HD 具有明显早期生存获益的结论，但大家是真的理解并拥护这一研究结果，还是认为这不过是一场统计学的诡辩？

今天小编借用 Mark Marshall 教授在 PDI 杂志 2020 年 2 月刊发表的综述「The benefit of early survival on PD versus HD—Why this is (still) very important」^[1]帮你解惑！

百特医学部小编：

我们经常听到有人说，PD vs HD 的生存优势仅仅局限于早期，随着透析时间延长，PD vs HD 的死亡风险比（HR）变的没有差别（HR = 1），看起来生存优势消失了。那么强调早期生存优势是否还有意义呢？

Mark 教授：

在讨论早期生存率是否有实际意义之前，我们先来看一下 Kumar 的真实世界研究 ^[2]，该研究采用了最为严格的死亡风险计算方法（HR 为累计 HR 而非即时 HR），同时还矫正了很多研究没有涉及的混杂因素如患者经济水平、教育水平等，并排除了中心静脉导管（CVC）起始的 HD 患者。研究结果显示不仅早期（前 2-3 年）生存率 PD 优于 HD，而且 PD 患者的平均预期寿命在透析第 5 年时（HR = 1）比相应的 HD 患者的平均预期寿命长约 0.14 岁，即 PD 的早期生存获益为患者带来了更高的生命年。

也就是说，我们在看待早期生存率这个问题上，需要了解两件事情：①文章中很多时候说 HR 是指即时 HR，而非随时间累计的 HR。即时 HR 不受随时间推移实际发生事件的改变。②早期生存优势带来的最直接结果是会让更多的患者存活下来，进而让 PD 患者在整体上具有更高的生命年。

因此，不能简单地从 HR 随时间推移变为 1 而作出早期优势已经消失殆尽的错误结论。

百特医学部小编：

您之前提到 Kumar 教授的研究矫正了其它很多研究没有涉及的混杂因素，那是不是说在很多其它研究中得出，PD vs HD 具有早期生存优势的结果，是受到未校正的临床混杂因素影响？

Mark 教授：

看待这个问题，我们首先要明确一件事情，没有任何一个研究可以做到校正所有混杂因素，但是客观来说潜在的混杂因素很有可能影响研究的结果。回到这个话题，由于透析人群基数庞大，因此如果 PD vs HD 具有早期生存优势假设成立，PD 群体延长的生命年也极其壮观。因此这一结论我们必须慎重对待。

其次，大家担心未矫正的临床混杂因素对研究结果的影响，其实本质上是想了解透析方式不同是否是造成生存优势不同的原因？即透析方式同生存率之间是否存在真正的因果关系。

通常来说，我们可以用两种方法来评估生存优势是否受到研究中人为干预的影响。一是利用 RCT 研究来看待研究结果。但需要注意的是，RCT 研究通常在入组时将年龄大、身体虚弱、接受教育程度低的患者排除，因此 RCT 并不一定总能更好的反映真实情况。因此大家在阅读 RCT 研究时，需要注意研究人群同真实世界的差异；二是估计研究中未测量的混杂因素对研究结果是否造成严重的偏倚。我建议大家首选去参考高质量现代 RCT 研究，其次结合偏移公式进行敏感性分析来看待这些研究结果。这样，就可以将观察数据，研究数据，未测量混杂因素全盘考虑并综合分析，得出「透析模式同早期生存率之间具有因果关系」的可信结论。

百特医学部小编：

那如何评估 HD 患者中心静脉导管（CVC）使用对 PD vs HD 早期生存优势的影响呢？

Mark 教授：

目前有关透析模式同早期生存获益存在因果关系的假设有三点：①残余肾功能（RRF）能够降低相对死亡风险，而 PD 更好保护 RRF；②应用 CVC，HD 患者感染风险增大，死亡率增加；③PD 患者腹膜长期暴露于腹透液，导致腹膜纤维化，超滤及毒素清除作用下降，死亡风险增加。

其中 Perl 及 Coentrao 的研究 ^[3,4] 均认为 HD 患者 CVC 使用是造成 PD vs HD 具有早期生存优势的原因。去除 CVC 使用的 HD 患者，PD vs HD 早期生存率无明显差异。针对该问题我们再借用 Kumar 的研究来解释，通过「最佳」方式进入 PD 组或 HD 组的患者，经过基线评分匹配，即便 HD 组所有患者均使用动静脉内瘘（AVFs），PD 组患者早期生存优势仍然存在。

Kumar 的研究提示除血管通路之外，仍有其他因素对 PD 早期生存优势造成影响，这一结果也侧面印证了之前我们提到的其他因素对 PD 早期生存优势的影响。

百特医学部小编：

非常感谢 Mark 教授的精彩回答，让我们能够更加科学、更加严谨的看待问题。这也提醒我们大家，对任何需要肾脏替代治疗的终末期肾脏病患者，医生有必要充分告知患者透析方式的选择会对他们的生存时间带来的可能影响。而在医生传递这一信息之前，首先需要正确理解 PD vs HD 生存率比较的研究结果。这样才不会对决策产生误导。

参考文献：

[1] Marshall MR, et al. The benefit of early survival on PD versus HD—Why this is (still) very important Perit Dial Int. 2020 Feb.

[2] Kumar VA, et al. Survival of propensity matched incident peritoneal and hemodialysis patients in a United States health care system. Kidney Int. 2014; 86(5):1016–1022.

[3] Perl J, et al. Hemodialysis vascular access modifies the association between dialysis modality and survival. J Am Soc Nephrol. 2011; 22(6): 1113–1121

[4] Coentrao L, et al. Effects of starting hemodialysis with an arteriovenous fistula or centralvenous catheter compared with peritoneal dialysis: a retrospective cohort study. BMC Nephrol. 2012; 13: 88.