随着 2019 冠状病毒病（COVID-19）在国内外的此消彼长，不同国家在面临未知突发大规模传染病时摸索、总结出了不同的应对方案。本文将分享来自意大利前线 COVID-19 住院患者的临床营养诊疗方案。有别于临床最佳实践方案，该方案提供给临床一线医务人员在人手、资源短缺情况下一种快速、务实的营养治疗方案，其最终目的在于预防 COVID-19 住院患者营养状况出现快速恶化。
意大利 COVID-19 住院患者临床表现
大多数患者在入院时患有严重的炎症和厌食，导致食物摄入量大幅减少，且相当大比例的患者在数日内出现了呼吸衰竭，需要无创通气（NIV），甚至持续气道正压通气（CPAP）。虽然各种质地和稠度的特制高能量密度、易消化的食物和零食可供患者选择，以增加蛋白质-能量摄入，但仍有显著数量的患者出现严重进食困难。
营养支持治疗方案
方案依据& 讨论
• 补充乳清蛋白是基于其在合成代谢、抗氧化和高消化率方面的特性，以及其免疫调节作用和潜在的抗病毒活性。有研究表明，在 HIV 患者抗逆转录病毒治疗（ART）的前 3 个月中，补充乳清蛋白与改善免疫功能恢复相关 [2]
• 常规补充多种维生素、矿物质和微量元素是考虑到其抗氧化特性，并且有研究表明特定维生素和微量营养素的缺乏在病毒感染期间是有害的 [3-6]
• 特别关注维生素 D 缺乏的补充在于，越来越多的证据表明在感染患者中维持和恢复正常的维生素 D 水平可能改善 ART 期间的免疫恢复，降低炎症和免疫激活水平并提高对病原体的免疫力[7-9]
• 优先实施 PN 虽然肯定存在争议，但由于考虑到存在鼻胃管（NGT）可能导致空气泄漏并损害 NIV 或 CPAP 的有效性，尤其是在此紧急情况下，很少有带有 NGT 端口的特制 NIV 口罩。通过面罩的正压通气也可能导致胃胀气，可能会对膈肌功能产生不利影响，从而进一步损害呼吸条件。与未接受 EN 的患者相比，在 NIV 期间接受 EN 与呼吸道并发症发生率显着升高和 NIV 持续时间更长相关，并且目前尚无有效的策略可减少 NIV 或 CPAP 患者的 EN 关键并发症 [10]。此外，在 ICU 中进行的一项随机试验中，将重症休克患者的早期 PN 与 EN 进行了比较，EN 组的呕吐，腹泻和其他胃肠道并发症的累积发生率更高，而死亡率没有差异 [11]。关于 PN 选择的进一步考虑为，目前 COVID-19 疾病中接受 ART 的患者常会出现腹泻，这可能导致 EN 治疗中断[12,13]、影响营养吸收、或增加 EN 不耐受风险
• PN 支持方式：含有葡萄糖、氨基酸、（含或不含）脂肪乳、电解质在内的多腔袋，并补充多种维生素、多种矿物质和微量元素。通过中央（如有）或外周途径进行输注
• 能量和蛋白质需求：通过 Harris-Benedict 公式乘以 1.5 系数对能量需求进行估算；蛋白质供给量 1.5 g/kg/d；肥胖患者使用理想体重
• COVID-19 的特点是可能突然需要重症监护措施，包括插管。由于在紧急情况下逐步扩建新 ICU、胃胀气和糜烂性胃炎对于建立 EN 耐受性的影响，营养支持可能会变得非常困难。因此，应考虑不同的策略，例如使用补充 PN 或特定的 EN 配方（含有高蛋白质-能量，富含ω-3 脂肪酸或其他抗炎或免疫调节营养素的易消化配方）。ω-3 脂肪酸的使用可能是合适的，因为它们具有公认的抗炎特性。但是，应根据个体情况谨慎考虑使用，并牢记其对于免疫反应的潜在作用，可能会干扰目前 COVID-19 的试验治疗 [14,15]
总结
国外疫情形势目前仍然较为严峻，在 COVID-19 疾病管理中实施及时、适当的营养支持治疗是一项艰巨的挑战。尽一切努力以确保为住院患者提供足够的营养支持，可能对该类人群的临床结局具有潜在获益，并有效减少或预防营养不良的有害后果。
参考文献：
[1]. Nutrition.2020;110835.
[2]. BMJ 2014;348:g3187.
[3]. Microbes Infect 2017;19:580–6.
[4]. J Am Coll Nutr 2001;20:384S–8S.
[5]. JAMA 2013;310:2154–63.
[6]. J Assoc Nurses AIDS Care 2017;28:984–6.
[7]. Rev Med Virol 2019;29:e2032.
[8]. J Infect Dis 2014;210:244–53.
[9]. Int J Mol Sci 2018;19. pii: E2419.
[10]. Respir Care 2017;62:1119–20.
[11]. JAMA 2013;309:2130–8.
[12]. Dig Dis Sci 2015;60:2236–45.
[13]. BMC Infect Dis 2019;19:537.
[14]. N Engl J Med.2020;NEJMoa2002032.
[15]. Lancet 2020;395(10228):e52.
CH/MG235/20-0003