重症患者 CRRT 期间的抗生素调整是个非常系统而复杂的问题，需要考虑脏器损伤、CRRT 治疗等多方面因素对药物代谢、清除的影响并进行动态调整，实现药物疗效的最大化并减少其毒副作用。

为此，小编检索和整理了国内外相关文献资料，撰写了本期专题文章，系统阐述 CRRT 期间抗生素剂量调整的原则及方法，且看 ↓↓↓

抗生素剂量调整考量因素

大多数药物，包括抗生素，在人体内的药代动力学（PK）/ 药效动力学（PD）影响因素多而复杂，包括药物本身特性如水溶性、分子量、蛋白结合率等；而 ICU 中的重症患者疾病谱广、用药复杂、常合并多器官功能障碍，显著影响药物体内代谢过程；而 CRRT 等体外支持治疗的加入，将使我们对药物 PK/PD 的考量更为复杂。

表 1：影响抗生素剂量调整的相关因素

1.    清除途径及清除率（Cl）

抗生素可经过肝、肾、消化道、皮肤等多种途径排泄。肾脏清除占比（R-Cl%）高的药物，通常 RRT 清除率也较高，但对于一些可经肾小管重吸收的药物，接受 CRRT 治疗的患者的药物清除率可能高于其他患者。

2.    表观分布容积（Vd）

Vd 是某一时点体内药物总量与血浆浓度之比，反映了该药物分布在血液循环的比例。一般而言，Vd 越大（例如 >2L/kg），药物在血管内分布的比例越小，通常更不易被 RRT 等体外血液净化技术清除。

但实际上，由于 CRRT 持续清除的特性以及药物的体内再分布，即使 Vd 较大的药物，其 CRRT 清除量同样不可忽视。

3.    蛋白结合率和分子量

与血浆蛋白结合率低，或者说游离分子占比（FF%）高的药物，其 RRT 清除率也较高；对于重症患者来说，低蛋白血症、酸中毒/碱中毒等因素都会影响药物的蛋白结合率。

分子量越大越不易通过 CRRT 清除，但大多数抗菌药物分子量不超过 1000Da，低于临床常用 CRRT 滤器膜材截留点，可以相对「自由」的通过 CRRT 滤膜。

4.    CRRT 相关因素

CRRT 模式、剂量、膜材对药物分子的筛滤系数、弥散系数等因素都将影响药物清除，如果考虑到多数抗菌药物分子量较小，将其近似理解为「小分子」，则 CRRT 清除率主要和 FF% 以及达成的废液剂量相关。

一些体外实验表明膜材的吸附特性也可能影响药物清除，但在临床实际治疗中的影响程度还缺乏足够的数据支持。

CRRT 期间剂量调整总体原则

剂量调整的目的是实现疗效的最大化并减少毒性作用，针对不同的药物应参考其需要达到的 PK/PD 目标，例如对于时间依赖性药物，需确保其血浆浓度高于最小抑菌浓度（MIC）的时间，通常的策略是调整单次剂量大小；浓度依赖性药物需确保其峰值血浆浓度（Cmax）高于 MIC 或数倍于 MIC，通常的策略是调整给药间期。

参考前述提及的众多抗生素剂量调整影响因素，可以想见，临床上要给出准确的剂量调整方案是非常困难且近乎不切实际的，我们能做到的是把握剂量调整的总体方向正确——上调、下调抑或是不需调整。但对于一些治疗窗比较窄的药物，如氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁等，应尽可能进行血药浓度监测（TDM），以平衡其药效与毒性。

简化流程估算抗生素剂量

依据前面讨论的剂量影响因素，首先考虑，非肾脏途径排泄、R-Cl% 较低（<25%）、FF% 较低（<25%）的药物，血药浓度受 CRRT 影响较小，通常无需调整剂量，这些药物包括头孢曲松、替加环素、克林霉素、阿奇霉素、利奈唑胺、多西环素、米诺环素。

对于其他的药物，一些学者提出了如下流程：

1、 确定负荷剂量

负荷剂量，或者首剂量的目的是尽快达到足够的血药浓度，主要考虑因素是药物的 Vd，而无须考虑肝、肾对药物清除率的变化，因而多数情况下负荷剂量不需要调整。

液体超负荷对一些药物的 Vd 可能产生显著影响，尤其是原本 Vd 较小（<0.7L/kg）的水溶性药物。有研究发现，重症患者相比健康个体，氨基糖苷类、β-内酰胺类以及万古霉素的 Vd 可增加多达 100%，此时常常需要考虑增加负荷剂量。

2、 估算维持剂量

维持剂量的估计相对复杂，需要根据残肾和 CRRT 提供的清除率估算药物清除速度，从而计算需要及时「补充」的维持量，或者参照药物说明书中对于肾功能不全时的剂量。

FF% 与 CRRT 废液剂量（换算为 ml/min）的乘积可用于近似估计 CRRT 对药物的清除率；若患者无自主排尿，则认为其残肾清除率为 0 ml/min；患者有自主排尿，则其残肾清除率近似等于尿量（换算为 ml/min）与尿/血肌酐比值的乘积。

此时也就易于理解，若残肾与 CRRT 的总体清除率 ClR+C 低于 90 ml/min 的正常肾脏清除率水平，则需要下调剂量；若 ClR+C 近似于正常肾脏清除率水平，则无需调整剂量；若 ClR+C 明显高于正常肾脏清除率水平，则需要增加剂量。

总结

总而言之，由于抗菌药物 PK/PD 的影响因素众多，CRRT 期间的剂量调整十分复杂，很难总结出一套「one fit all」的方案；其中的关键在于理解相关影响因素及基本原则，根据实际情况进行调整，尤其是对于治疗窗较窄的药物，可能需要结合 TDM 进行调整。

另外需要强调的是，这里仅讨论了 CRRT 对于药物剂量调整的影响，但实际上 ICU 的重症患者病情复杂且变化迅速，常合并多器官功能障碍（MODS），需要结合更多因素（如肝功能不全、呼吸循环衰竭、其他药物或治疗措施等）进行抗菌药物的动态管理和调整。

参考文献：

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