Timing of Initiation of RRT and Modality Selection 
背景:
目前关于透析及移植患者预后的研究相对较多,但关于透析时机及透析方式的选择 上则证据不足。近期有一些研究聚焦于这一领域,如早期和持续的透前教育可导致更好 的临床预后、更高的居家透析选择率以及较少的临时导管使用率等。本综述从一个病例 不同阶段的透析方式选择对上述问题进行了讨论。
内容:
透析前教育:
【病例】:75 岁男性患者,eGFR 14ml/min。尽管患者希望肾移植, 考虑到年龄和冠脉病史,医生建议同时考虑透析方式选择。随后 3 年随访中,患者病 情稳定并决定选择 PD。
【讨论】:合适的透前教育可增加患者的临床获益,但要求患 者具备一定的知识及接受能力(如语言)。医护传递信息时应无偏倚的介绍所有替代治 疗选择,包括保守方案。同时应注意根据患者情绪的不同阶段去引导患者接受这些信息并做出判断,而不是用大量专业知识的堆积使患者感到困惑和难以决断。对于高龄并且 合并多种并发症的患者,应尊重患者本人想要保守治疗的意愿。同时研究表明,如果患 者接受了良好的透前教育,其选择居家透析(腹透及居家血透)的概率会大大增加。对 多个国家肾脏科医生的调研表明,如果完全地让患者选择透析方式,至少约三分之一的 患者会选择腹透治疗。而事实上腹透治疗比例随不同国家的政策变化很大(0-80%), 说明除患者因素外有很多其他因素影响透析方式的选择。事实上腹透的绝对禁忌症很少,适合于大多数患者;
合适的替代治疗时机:
【病例-续前】患者在一次度假中发病被送入当地医院。他 要求 PD 却被告知腹膜炎风险。患者接受永久导管,几次 HD 后,症状缓解。患者不愿 意再考虑 PD 但动静脉内瘘也延缓了。
【讨论】:关于合适的透析时机从未达成共识, 从早期出现明显的尿毒症症状开始透析,到后期发达国家提倡的“健康”起始透析(即 在患者状态良好的时候考虑开始透析),到目前的各个研究关于 GFR 低于什么标准开 始透析以及 GFR 应该是测量还是估算都未达成共识。作者提供了自己的三点意见:
1）在状态较好的时候适时进入透析可以让患者获得更加弹性的处方。对于血透来 说,可以提前准备血管通路,并从一周两次透析开始适应,让患者有充分的时间适 应这一治疗;对于腹透来说,可以选择一日两袋的透析方案,让患者逐渐的适应操 作及透析过程;对于 APD 患者可以选择白天干腹,夜间交换 2-3 次;
2）对于较早进入透析的患者如果存在内瘘或者腹透管功能不良,可以有足够的时 间进行准备而不用紧急静脉内插管或急诊植管;
3）对于适时进入腹透的患者,可以更好的保护残肾功能。
透析随访过程中的透析方式改变:
【病例-续前】同年,每周三次血透的患者发现低位后背痛,诊断为椎间盘炎伴脓肿,永久导管检验出凝固酶阴性葡萄球菌感染。拔永 久管,改行 PD。
【讨论】由于此患者之前接受过透前教育,因此 PD 转换顺利。然而 在大部分患者需要做透析方式转换时,患者和家人刚刚心有余悸地经历过并发症,对“家 庭透析”通常显出不确定和不接受。因此需要有护士负责对这些以 HD 紧急起始的患者 再次进行家庭透析的全面教育。
【病例-结果】尽管患者高龄、有感染风险、心血管疾病,在接受全面评估后(PD2 年后),患者成功接受了肾移植。
推荐理由：
本文作者利用一个病例深入浅出地分析了透前教育、起始时机对透析方式选择的影 响，说明患者教育应贯穿整个透析生命阶段,值得一读。
【文献出处：Bargman, et al. Clin J Am Soc Nephrol. Published online March 11, 2015.】