5 月 28 日，第 11 次全国重症医学大会在西安圆满落幕。本次大会专家云集，内容丰富精彩，相信参会的所有医护人员肯定感觉不虚此行。此次大会，在所有与 AKI/CRRT 相关的内容中，特别增加了关于肾脏前后负荷、微循环、肾小球、肾脏血流调节等基础内容，能够很好地帮助各位医生从基础上了解肾脏，了解 AKI。

本次大会上，南方医科大学珠江医院重症医学科常平教授就「肾小球—人体的滤器如何工作？」这一话题，进行了精彩报告。在此小编为大家总结了其中的精华，如您想观看完整视频课件，点击文章结尾处链接即可观看。

常平教授
南方医科大学珠江医院重症医学科主任 教授 硕士导师
广东省医学会重症医学分会副主任委员
广东省健康管理学会重症医学分会副主任委员
广东省医院管理协会重症医学分会副主任委员
广州市医师协会重症医师分会副主任委员

1、如何理解治疗剂量在 20-25-35 ml/kg/h？

任何的临床情况，都离不开「病理生理」，可以说，「病理生理」是了解疾病和解决疾病的最根本基石。人体有双肾，每个肾脏大约有 100 万肾单位，正常的肾小球滤过率（GFR）100+10 ml/min.1.73m2，肾脏有强大的代偿功能，当 GFR 下降至正常的 50% 时，患者可无症状，Scr 不升高。当 GFR 下降至正常的 20% 甚至 10% 以下时才需要透析治疗（危及生命的水-电解质与酸碱失衡、液体过负荷需立即 RRT）。

因此，对于临床医生来说，我们只需补充相当于 20% 的 GFR 剂量，即可维持患者的基本代谢。

在 AKI 的情况下，CRRT 剂量可以从 GFR 角度理解。KDIGO 推荐的 AKI 推荐 CRRT 治疗剂量为 20-25 ml/kg/h，按照一个体重 60 Kg 的人来换算的话，就是 20-25 ml/min，为正常肾小球滤过率的 20-25%，能够维持正常代谢需求。

但对于处于临床情况复杂的患者，尤其是处于高分解代谢的 Septic AKI 病人，补充 20%-25% 的 GFR 可能并不能满足患者代谢需要，所以才有 Ronco 推荐的 35 ml/kg/h。还是按照体重 60 Kg 的人来换算的话，35 ml/kg/h 的 RRT 治疗量对应的是 35 ml/min 的 GFR，为正常 GFR 的 35%。 

总结：根据肾小球滤过率的特点，当肾脏对代谢产物的滤过不能满足代谢需求时（供< 求），即需要启动 RRT，补充  20%-25% GFR   即可满足一般代谢需要，换算成剂量即 20-25 ml/kg/h；脓毒症等复杂情况下，可能需达到 35% GFR，即 35 ml/kg/h。

2、持续的进行 CRRT 是否会导致永久的肾实质损害？

这其实是一个「伪命题」。我们进行 CRRT 的初衷是什么？是患者已经 AKI 了，其肾小球的 GFR 下降到不能满足机体代谢的需求了，CRRT 是用来代替肾小球的滤过功能，起到避免「鞭策病马」的功效，并且 CRRT 并没有也不可能减少肾小球及整个肾脏的血流灌注（除非过快脱水至患者低容量性休克），反而可通过适当脱水，减轻肾组织水肿而改善肾组织血流灌注，促进肾功能回复。

即使 RRT 脱水稍过多，导致肾小球滤出液被肾小管重吸收比例增加而小便减少，只要肾脏灌注没问题，就不会导致肾损伤，RRT 脱水一停止、体内液体增多、通过球管平衡与管球反馈的调节作用，肾小管减少重吸收肾小球滤出液比例，尿液自然就会增加，但前提是原发的「肾损伤」已修复。

患者肾功能的恢复其实跟患者原发病有很大关系，原发病的进展，才是器官恢复的最重要影响因素，AKI 是否会变成永久性肾实质损伤，是由原发病的性质与组织循环灌注的 好坏决定的，而与 CRRT 关系不大，CRRT 只是在肾脏「injury 或 failure」期间「替代」肾脏工作几天，不会损伤肾脏，除非其过度脱水导致低容量休克而影响了全身循环灌注。

3、CRRT 只是为「肾」存在？ 

CRRT，被称作连续性肾脏替代治疗，能够部分替代肾功能，满足身体代谢需要，但 CRRT 是否只为「肾」存在？

目前 CRRT 能维持酸碱平衡，液体平衡，清除水、电解质、肌酐、 尿素氮等小分子物质，同时也能清除肌红蛋白、部分炎性介质等中大分子物质，这些都是正常人体肾脏的工作。

虽然 CRRT 只承担正常肾脏的工作，但不可否认，随着技术的进步，CRRT 可以与多种技术联合兼容，如 CRRT+ECMO，CRRT+MARS 等，多器官功能支持（肾脏、心脏、肝脏），从而搭建了多脏器支持的平台。

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