OCT经典影像精解系列之一：
变异性心绞痛背后隐藏的病变是什么？
本期关键词
变异性心绞痛、OCT 典型图像
OCT等腔内影像学诊断手段提高了我们对病变的认识，也解释了很多临床上观察到的现象。7月15-16日由大连医科大学周旭晨及尹达教授主持的Gary Mintz 腔内影像研讨会在大连成功举办，其中分享了很多IVUS，OCT指导介入治疗的精彩病例，从今天我们将陆续的将这些病例与大家分享，并结合Gary Mintz 教授的精彩点评，让未参加会议的朋友们也不会遗憾。
继上期上海交通大学第九医院优秀青年医师范例带来一精彩的痉挛病例病例，沈阳军区总院的徐凯教授也将给大家带来一个典型的变异性心绞痛病例。那么OCT下变异性心绞痛隐藏的病变到底是什么？专家如何解释？我们将结合JACC Imaging 的一篇文章，对此做全面解读。
病例：
60 岁老年男性，因胸痛7年，加重14天于2017-5-25日入院，易患因素： 糖尿病，吸烟，于2011年及2012年分别行两次冠脉造影，均显示冠状动脉中等程度狭窄。
此次入院心电图： 下壁导联ST段明显抬高
本次入院造影
左侧冠状动脉正常，
右侧冠状动脉中段出现中度狭窄
行OCT检查
病变处影像
造影期间出现右冠状动脉远端痉挛
再次行OCT检查
痉挛处造影及OCT影像
给予硝酸甘油后造影；
术后心电图
OCT 下病变特点:
无纤维帽的破裂，无血栓形成，存在管腔不规则，痉挛处的斑块负荷较小。
问题：
1. 变异性心绞痛患者OCT下会有什么样的病变特征？
2. 何时需要对此病变进行介入治疗？
延伸学习与文献阅读
上一期的俱乐部中我们通过上海九院范例医师的病例介绍了冠脉痉挛OCT下的特点。合并粥样硬化时类似蔫苹果的改变： 中膜收缩增厚，内膜挛缩聚集峰状隆起，呈类“太阳花”样改变，血管腔面积缩小。不合并粥样硬化时： 痉挛时可看到典型的三层结构，内膜及中膜的变厚，但无内膜的紧缩及峰状突起
冠脉痉挛不仅会导致变异性心绞痛，同时也会导致不稳定心绞痛，心律失常，心肌梗死甚至猝死。 尽管痉挛处造影可能表现为正常，或者轻度狭窄，腔内影像学通常能发现明显的动脉硬化。 通常认为纤维帽破裂伴有血栓形成可能为ACS的重要机制，变异性心绞痛的冠脉痉挛可以加剧血栓形成。另外尸检也发现在痉挛处可以有血栓形成但不伴有斑块破裂，提示痉挛本身即可以导致内膜损伤及血栓形成。也是斑块侵蚀发生的原因
在2015年JACC imaging 上的一篇文章:通过研究变异性心绞痛患者的OCT特点，进而分析痉挛处的病变特点。
研究简介： 研究在69个连续的变异性心绞痛患者的（89处痉挛病变）进行OCT检查：将病变定义为：
1. 纤维帽破裂： 纤维帽中段并有斑块内空腔形成。
2. 斑块侵蚀： 多个OCT层面纤维帽完整伴或不伴有管腔不规则，并有血栓形成
3. 其他包括： 管腔是否规则，是否合并血栓等。
结果发现：
纤维帽破裂仅发生在3 处 (4%). 而OCT定义的斑块侵蚀却有 在21个痉挛处 (26%). 其中20处病变有管腔不规则且伴有血栓形成。只有1处病变管腔规则且伴有血栓形成。49(61%) 处痉挛病变管腔不规则且不伴有血栓形成。自发性痉挛患者发生急性心梗及院外心脏骤停比诱发的患者明显增多。
结论：
OCT定义的斑块侵蚀在痉挛患者中发现比例未1/4左右，另外2/3患者出现管腔不规则但不伴有血栓形成。痉挛患者的血栓以白色血栓为主， 所以也提示了抗血小板药物的重要性。
下期导读
通过上期和本期的学习，相信您对于冠脉痉挛在OCT下的影像特点已经有了更深入的理解，但在本期关键影像是痉挛近端的一处病变，该病变性质病变究竟是什么，包括Gary Mintz 教授在内专家点评将在下期为大家呈现。
本期嘉宾
徐凯
医学博士，硕士研究生导师
沈阳军区总医院，副主任医师
2001年第四军医大学七年制毕业，获医学硕士学位
2006年获医学博士学位
2007-2009年赴美国哥伦比亚大学医学中心及美国心血管研究基金会访问学习。
现任中华医学会心血管病学分会青年委员，中国医师协会心血管内科医师分会青年委员，中国研究型医院学会心血管循证与精准医学专业委员会，亚组心脏病学会干事，中国介入心脏病学大会工作组成员。
主要研究方向为冠心病介入治疗、冠状动脉内影像学技术。主持和参与国家及省级研究基金9项。在国内外杂志发表论文20余篇。