ACS系列病例讨论之十三：
无复流与支架内再狭窄
本期关键词
无复流，支架内再狭窄，支架内血栓，OCT
“一样的ACS，不一样的OCT”系列病例中我们已看到很多看似一样的ACS，在OCT影像中可以有不同的表现。其实支架内再狭窄也是如此，单纯的造影并不能完全揭示疾病的本质，只有应用OCT等腔内影像学工具，并且结合患者的病情变化，才能更好的了解支架内发生再狭窄的来龙去脉。
在本期安贞医院彭红玉教授为大家带来一个在支架置入术后3个月即发生再狭窄的病例。到底是什么原因导致的ISR呢？ 通过图像分析及文献解读，彭教授向您揭示一个深藏背后的秘密。
病例回顾 ：
第一次入院： RCA狭窄，PCI时发生无复流
61岁的老年男性， 既往有高血压并且吸烟，因突发的心绞痛于Dec 30, 2016日在当地就诊。行冠脉造影显示RCA及LCX 严重狭窄。
回旋支和右冠状动脉均有明显狭窄，由于右冠状动脉似乎较LcX病变更重些，且供应心肌范围也更大些，所以当地医院计划先对RCA行介入治疗，然后行LCX介入治疗。
4.0 X36mm支架成功置入，并应用支架球囊进行后扩张时发生无复流，患者症状明显，因此当时对LCX未行介入治疗。在ICU抢救数天出院。 出院后一直服用阿司匹林及氯吡格雷。
1月后复查冠脉CT，显示RCA支架通畅
于1月后的 Jan 31, 2017，行冠脉CT 进行复查，发现RCA 的支架通畅，计划择期来安贞医院行LCX的介入治疗。
第二次入院: 术后3个月,发现RCA 支架内再狭窄；
第一次手术3个月后，患者转到安贞医院行LCX 的择期介入手术，造影发现支架内出现狭窄，狭窄程度80%。 但患者当时无症状，但超声心动显示：下后基底段运动及增厚减低。
造影显示右冠ISR
对支架内再狭窄处行OCT检查
最狭窄处面积3.51mm²
狭窄前后内膜覆盖良好，无明显贴壁不良，可见少许支架钢梁裸露。
通常DES植入后3月内的ISR 多为纤维组织增生（均质增生），发生新生动脉硬化时间过短，然而此例病例，根据图像特点不是纤维增生，也并非新生动脉硬化,那会是什么呢？
对RCA 行单纯球囊扩张
球囊扩张后再行OCT检查
分析：
此例支架内狭窄，从OCT影像学来看为支架内血栓。
但分析血栓原因，到底是为什么呢？
是药物抵抗？
还是对支架金属及聚合物的反应？
究其根由，本病例的特殊点其实是3个月以前的无复流。
相关文献与思考
导致无复流的主要原因是较重的斑块负荷，而JACC Cardiovasc Imaging上的一篇文章恰恰说明在不稳定斑块基础上的支架植入较稳定性斑块基础上的支架植入无论在术后即刻，还是在随访期间发生斑块破裂的可能性要高出数倍。
具体原因如图所示：
不稳定斑块支架植入后可有更多的斑块破裂腔，支架贴壁不良，组织脱垂及冠脉血栓。 也会导致随访的残余破裂斑块增加，所以增加血栓形成的风险。
看来无复流和支架内狭窄的因果联系迎刃而解：是富含血脂的不稳定斑块导致支架植入后及随访是的血栓风险增加。
那么治疗上如何预防呢: 也许第一次手术采用OCT进行指导，如果发生无复流风险高（粗大右侧冠状动脉，脂质富含多）远端保护装置或许是个选择，另外强的抗血小板，抗凝药物也是必须，可惜次病人有哮喘病史，不能应用替格瑞洛，术后氯吡给雷加量？
总 结
61岁男性，因不稳定心绞痛于RCA行支架置入，术中出现无复流，支架植入后3月出现支架内再狭窄，而OCT显示再狭窄的主要原因为支架内的血栓。无复流和支架内血栓的连接点是极度不稳定的斑块。
OCT 作为高度清晰的腔内影像工具能够帮助介入医生更好的揭示疾病的本质，让我们一起进一步的去探索深藏在病变深处的秘密吧，也随时期待着您分享出相关精彩病例。
本期嘉宾
彭红玉
彭红玉
北京安贞医院28病区副主任医师
北京医科大学博士
承担多项国家课题，
在介入治疗中有丰富经验，在慢性闭塞性病变介入治疗中有一定专长。