ACS系列病例讨论之十一：
自发性冠脉夹层介入与保守治疗间的博弈
半年随访结果揭晓
本期关键词
自发性冠脉夹层、壁间血肿、OCT 影像
介入、保守治疗
发病时：
ACS系列病例的第八、九两期中，南昌大学第二附属医院的杨人强教授给大家带来一例特殊的前壁心梗，我们结合JACC 及JACC intervention 两篇文献进行了深入的讨论和解读。
在本期，杨人强教授为我们带来了该病例半年后的造影、OCT、MRI随访结果，让我们从回顾病史开始，结合半年随访结果对本例进行进一步解读。
此前两期内容可点击如下链接调阅：
病例回顾 ：
48岁中年育龄期女性，无任何易患因素，因突发胸闷痛5天入院。心电图检查提示部分导联ST段抬高，查血肌钙蛋白升高，考虑为“急性心肌梗死”， 入院后心电图，心肌标志物动态改变，“急性前壁心肌梗死”诊断明确。
图1 入院当天心电图检查示Ⅲ aVF呈QS型，ST段弓背向上抬高，V2-V6导联ST段弓背向上抬高，T波倒置。
造影检查显示异常：
图2 ：
a 冠脉造影显示前降支中段血管突然变细，
b 左室造影显示左室心尖部动度明显减弱（箭头）
行OCT检查：
就本例我们发起了诊断和治疗策略的投票，计有160位医生参与投票，结果如下。
42%的专家认为是夹层、血肿，17%专家认为是斑块破裂；而就此情况73%的专家选择保守观察的治疗策略。
发病时OCT诊断结果
1.边界 ：外膜清晰 ，（不同与脂质斑块），
2.管腔规则呈椭圆形或梭形，
3.表面背光反射强，内部背光反射减弱（不同于纤维） ，斑块表面无锐利的边界（不同于钙化）
4.病变近端血管腔完全正常，病变一直延续到远端
结合育龄女性，无易患因素的特点，本病例的诊断是： 自发性的夹层/冠脉壁间血肿，（Spontaneous coronary artery dissection , SCAD ） 。
随访：6个月后
据杨主任介绍： 患者半年来症状明显好转，除有心悸外无症状，动态心电显示；频发室性早搏。 心肺查体正常。药物治疗按照ACS的标准方案进行，双抗，他汀，ACEI，BB
先来看看患者的心脏MRI 情况，
MRI 的报告： 左室心尖部（偏下壁）变薄，心尖部收缩减弱，其余阶段收缩增厚率正常，未见异常的运动幅度。 心肌大片状延迟强化，考虑陈旧心肌梗死。
造影表现：LAD 未见狭窄。
OCT 表现：
OCT 下 患者的内膜及中膜基本恢复。
由此可见本例SCAD 患者的自发夹层经保守治疗后效果较好。
讨论
下面我们一起来看看来自“冠状动脉旋磨群”的各位大咖（上海中山医院马剑英教授主持）对这个病例的深入探讨吧。
关于是行IVUS 检查还是OCT 检查的探讨:
上海中山医院 马剑英教授： 在知道可能是SCAD的情况下，采用OCT检查，由于要用力推注造影剂，会不会担心把冠脉破裂口扩大，导致血管完全闭塞呢？
安贞医院 刘巍教授： 机率是存在的,其实导丝损伤血管的机率也存在， 但OCT较IVUS更能显示破口.
上海中山医院 马剑英教授：这个我知道的，怕一不小心把夹层弄大了，病人血管出现严重问题，就不美了，首先考虑病人的安全性比较好，尤其那些初学者，也跟着做OCT的时候，掌握不好，出了问题就比较讨厌。 这两年我们接手了几例SCAD病人，有些出现并发症再转给我们的，感到痛心疾首，所以希望大家在这些病人的处理过程中尽量最小心的去做造影，严防病人病情再次加重
上海市第六医院 陆志刚教授： 个人觉得IVUS和OCT各有利弊，应根据每个病例的情况，各家的条件和每个术者对这二者掌握的情况选择使用
浙江省中医院 邱原刚教授： 我同意马剑英主任的观点。我们在近十年大约碰到十例左右的SCAD患者，多数病人我们考虑是冠状动脉壁内血肿。当然，由于没有OCT的检查结果，多数是超声诊断的，不是十分确切。也碰到超声检查以后狭窄加重，患者出现胸痛症状加重的情况。这些患者往往植入支架效果是不理想，多数会造成血肿的延伸。实际上超声诊断SCAD是足够的，但是,要看清冠状动脉内膜的破口可能就勉为其难了。但是在目前OCT需要推注造影剂的前提下，没有必要为了明确有无内膜破口，而常规使用后OCT检查。
关于治疗是保守还是介入的探讨：大家的意见普遍倾向保守治疗
厦门附属第一医院 唐蓉教授： 国外报告用stingray球嚢抽血肿后放支架，
上海中山医院 马剑英教授： @唐蓉（厦门大学附属第一医院） 这是个很好的创意，不过这些病人大多数不需要植入支架的，除非是那些血流严重受影响，血流动力学不稳定的病人，这时候考虑stingary是个办法，也许比单纯植入支架要好的多。 切割球囊也有报道的，还有建议先血肿两端放支架，然后中间放支架的，目前没有共识，是这样的，我们也有十余个病人，大多数没放支架，有一个外院转过来的，回旋支-左主干植入支架，前降支闭塞的，后来又植入支架。 是的，能保守尽量保守，支架放了效果不一定好。SCAD植入支架后如果按TIMI血流恢复到3级以上来评价成功的话，成功率只有60%以上。对于SCAD的患者有的时候支架可以使即刻效果更加安全满意，但又会有植入物长期的风险和负担，我在想BVS是否是个比较两全的选择？
浙江医科大学第一医院 尚云鹏教授： 我们这里的十余个SCAD印象里只有两个放支架的，最早的2009年那个放支架的在东方会有连续报道，后来我在CIT还做了个三个典型病人不同处理的随访报道。以后我们基本都没放支架，随访结果都愈合得很好， 不过可能复发，而且可以在不同血管，2009年那个，右冠支架了，去年左冠也SCAD了。
浙江省中医院 邱原刚教授： 我们有很多病人，虽然没放支架，复查的时候结果非常好。有一例是从前降支延伸到左主干的，当时我们大着胆子也没放，后来复查结果很好，就像什么都没发生过一样。
复旦大学华东医院 张亮教授：
问： 对于SCAD的患者有的时候支架可以使即刻效果更加安全满意，但又会有植入物长期的风险和负担，我在想BVS是否是个比较两全的选择？
答：（马剑英）： 不过可降解支架也要放很长很长才行。
问：在大血管开口部位的夹层有时候即便血流尚可不贴支架也会令人担心。 回答（张亮）： 这种夹层是在血管壁里面的，通常口子这里不容易闭塞。 有一次就这个问题请教过Gary Mintz教授,他也是倾向于不放，但国内专家们的意见往往五五开，也可能医疗环境不尽相同吧
浙江医科大学附属二院 李长岭教授： 我也曾有过33岁青年女性产后自发性夹层的病例，行走100米即出现胸痛，于右冠状动脉植入二枚支架，如下图。
支架植入后，病人症状明显改善，随访良好。
附： ACC 1.7 专题分会 冠状动脉夹层专题（ 北京安贞医院吉庆伟 ）
在ACC1.7 大会开设自发性冠状动脉夹层（SCAD）专场中明尼舒达罗切斯特大学Rajiv Gulati教授指出，SCAD所致ACS不同于动脉粥样硬化所致ACS，理应区别对待；患者不需要PCI，甚至PCI有害；如果行PCI，其造影成功的定义应为血流的改善，而与残余狭窄或夹层无关。
Rajiv Gulati教授指出，SCAD对PCI的反应难于预测，造影往往无法发觉夹层已经发生。Rajiv Gulati教授分析了17项有关SCAD的研究，样本最小者只有6例，最多为189例。在纳入189例的这项回顾性研究中，保守治疗的患者（94例）院内结局显著优于PCI患者，SCA所致血管完全闭塞行PCI患者（46例）院内死亡2%，PCI失败率27%（失败定义为导丝不能进入真腔或支架置入后无复流），需要紧急行冠脉旁路移植术（CABG）者达17%；对血流正常的SCAD施行PCI易导致紧急CABG增加，PCI操作失败率高。Rajiv Gulati教授重点指出，该项研究中心电图为前壁心肌梗死的前降支闭塞病变亦未从PCI获益。
Rajiv Gulati教授与听众分享了一例病例报告。32岁女性，造影及OCT证实SCAD系血肿所致，术者自LAD至LM串联置入4枚生物可吸收支架，1年后患者诉咽喉堵塞感，遂复查造影。结果显示，支架普遍贴壁不良，以分叉处为著。因此，术者决定不再干预，嘱延长双抗时间。
最后，Rajiv Gulati教授指出，如血流正常，建议保守治疗，但需注意前5天风险增加；如血管闭塞，可行PCI，其成功以血流恢复为标志。目前，置入生物可吸收支架处理SCAD依然缺乏证据。另外，因CABG简便、成功率高，故推荐解剖高风险（如迂曲、脆弱）的SCAD患者行CABG，但远期效果仍不清楚。
总 结
综合上述的讨论，大家比较认同的观点还是对于此类病人目前还是以保守治疗为宜，其实SCAD 的机制远比我们想象中复杂，从这个病例恢复期的造影和OCT 您是否又看到什么玄机了吗？ 我们在今后的栏目中会进一步探讨。
本期嘉宾
马剑英
马剑英
男，42岁，复旦大学附属中山医院心内科副主任医师、硕士研究生导师，卫生部冠心病介入培训基地培训导师。2007年获得复旦大学博士学位。曾获得山东省优秀青年岗位能手荣誉称号，2011年6月至9月至德国UKB医院参考访问，2012年7月至2013年12月至新疆喀什第二人民医院援疆，获得第七批省市援疆工作优秀个人荣誉称号。主要从事冠心病的介入治疗，擅长冠心病慢性完全闭塞病变的介入治疗，现为中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗俱乐部会员。中华医学会心血管病学分会代谢性心脏疾病学组委员，中国医促会青年分会副主任委员。参与可降解支架的研发及随访，承担国家自然科学基金及复旦大学青年基金各一项，已发表文章30余篇，第一作者SCI文章6篇。2009年2月获得全国第十二届介入心脏病学论坛优秀论文奖励。