ACS系列病例讨论之十二：
高龄产妇心梗须警惕自发夹层-冠脉壁间血肿
OCT经典病例再现
本期关键词
高龄产妇、冠脉壁间血肿、心肌桥、OCT
在“一样的ACS ，不一样的OCT ”系列病例中，我们通过南昌二院杨人强主任的病例，详细介绍了自发性冠脉夹层（SCAD）在OCT下的特征表现，以及保守及介入治疗如何选择。该病例在各个介入群中引发热议，也加深了大家对自发性夹层的认识。
受到上述病例的启发，安贞医院心内科的阴赪茜教授近期为一例35岁的青年女性因急性前壁心肌梗死在外院进行溶栓治疗后的患者进行OCT检查，患者为高龄产妇。结果惊讶的发现，原来导致此病人急性心肌梗死的原因居然也是自发的冠状动脉自发夹层和壁间血肿，而且OCT图像同样非常典型。正可谓： 一朝认识OCT，一日了解ACS。作为冠状动脉最清楚的第三支眼，OCT在可疑病变的鉴别诊断中发挥着非常重要的价值。 同时我们也再次提醒大家：对于育龄女性的心肌梗死，切记，OCT，OCT，OCT。
下面就让我们一起来看看阴教授的精彩病例，进一步了解与认识育龄女性的冠状动脉自发夹层。
病例回顾 ：
35岁女性，高血压病史5年，无糖尿病及高脂血症，患者4年前因“卵巢畸胎瘤”行微创手术，顺产三台。末次月经2016年1月1日，于4月前生产一子，目前处于哺乳期。
患者在入院七天前因突发心前区疼痛入院，心电图检查显示：V-V6ST段弓背向上抬高，CKMB 81， CK 997，
诊断为急性前壁心肌梗死。患者在外院接受了溶栓治疗后转入北京安贞医院。
入院时的心电图：
可见V2-V6，R波递增不良，ST-T段抬高及T波倒置。
超声心动： 节段性室壁运动障碍，心尖部圆钝及运动减低。 EF=66%.。
造影表现：
冠脉造影提示LAD 重度狭窄并伴有肌桥
OCT 的表现：
最狭窄处
可见血肿腔 ：再次强调自发性的壁间血肿的特点要用排除法： 不同于纤维（均质性性），钙化（边缘锐利不规则，内部背光反射低），脂质（远端衰减，边界不清）
近端血肿腔
近端可疑肌桥处（可见管腔缩小，内膜及中膜正常） ，
病变近端可以斑块破裂部位及血栓形成部位。
毫无疑问：本例的诊断为自发性冠脉夹层，且近端合并有明显的肌桥，所以采取保守治疗方案，给以双联抗血小板药物及冠心病的二级预防药物。
讨论与总结
妊娠，围产期与自发性夹层： 虽然并非所有的妊娠，脯乳期的心梗都为自发性夹层，但由自发性夹层所导致的AMI占围产期MI的1/5（随着OCT的诊断，比率可能会更高）。尤其是在高龄，多产的孕妇中更为常见。 病变多数都位于LAD（76%），具体原因不明，可能与孕产期雌激素以及孕激素的变化有关，也有可能生产时对血管管腔的剪切力有关。还有研究证明，血管外膜的噬酸粒细胞浸润也有可能是产期自发性夹层的原因。 随着激素水平的回复，血肿会逐渐吸收，所以只要不影响血运动力学无需介入的干预。
通过4期的介绍，相信大家再也不会对自发性夹层及壁间血肿误诊了吧。由于自发性夹层及壁间血肿是一个动态的过程，处于恢复期时往往造影难以诊断，必须要依靠OCT。 再次提醒大家，遇到造影或者病史可疑的病变，尤其缺乏传统易患因+素的育龄女性的冠心病，切记：OCT，OCT，OCT。
另外，随着二胎的放开，高龄孕产妇也增多了，大家更要留意围产期的冠心病。
本期嘉宾
阴赪茜
阴赪茜
医学博士，主任医师，首都医科大学附属北京安贞医院心内科。长期从事冠心病的基础与临床工作，独立完成冠心病介入治疗2000余例，主持并完成教育部课题一项，首都医科大学课题2项，已经发表论文20余篇，SCI论文2篇，副主编医学专著1部。