重点推荐
Current Awareness本期重点推荐4篇文章。第一篇澳大利亚全国范围内的调研（38家PD中心）发现，腹透护士和患者的培训及评估均面临巨大挑战，各中心间培训差异可能是造成预后差异的原因之一。第二篇南京医科大学附属二院的综述，评估透析患者残余肾功能及其影响因素，更新了目前对于透析患者残余肾功能的理解及管理策略。第三篇研究通过对6万例新加坡华裔15年的随访发现，饮食中红肉摄入增加导致ESRD风险增加。第四篇来自美国的研究（N=534），发现无论应用何种V值来计算腹膜尿素清除率（KT/V），均与患者生存率和技术生存率无关。
推荐一：澳大利亚腹透护士及患者的培训现状如何呢？
Teaching peritoneal dialysis in Australia: An opportunity for improvement
背景和目的：
终末期肾脏病（ESKD）在澳大利亚及全球范围内正逐渐扩展。腹膜透析（PD）更具成本-效益优势，在改善患者生活质量、保护残余肾脏功能方面具有优势，并且其生存率与血液透析（HD）相当或者更佳。
尽管我们希望增加其占有率，但实际上 PD 在 ESKD 患者中的比例正在逐渐下降；
澳大利亚每年有超过 1000 例患者进入 PD，然而也有相当数量的患者退出。PD 技术失败常见的因素包括腹膜炎、透析不充分、机械功能障碍。澳大利亚各 PD 中心间腹膜炎发生率差异较大，最多达 10 倍之巨，但导致这些差异的原因却仍不清楚；
产生如此巨大差异的原因可能是各中心间培训的差异，这不但包括对患者的培训，也可能是因为培训者自身的原因所致。
澳大利亚国内培训实践方面的研究之前并未进行系统的总结。因此本研究的目的就是评估作为 PD 培训者的护士被培训的状况和当前患者的培训现状。
方法：
通过对全国范围内所有 PD 中心的在线调研获得数据。
调研包含固定答案和开放性两类问题、总共 38 个题目。包括护士培训（11 道问题）、患者培训（18 道问题）、PD 中心相关（5 道问题）以及患者随访（4 道问题）。
调研题目是基于 ISPD 推荐的培训课程来设置。
结果：
腹透护理人员培训（培训者的培训）
54 家 PD 中心的 38 家（70%）完成了调研，其中 35 位反馈者中的 30 人（86%）证实其为注册护士，25 位（71%）为具有肾脏专科研究生学历的护士。
17 家具有书面培训教程的中心内，65% 的中心有专职的培训师对工作人员进行培训，其中的大多数中心通过直接讲述（59%）或者基于书面材料（30%）进行培训。
% 的中心可以通过电子平台传递培训信息，但能实现互动的比例则只有 10%；
在 11 家具有书面培训教材和指定培训师的中心内，7 家中心（64%）基于成人教育理论进行直接教授。
4 家中心（36%）培训内容中包括基于对患者培训的文化影响和应对的策略；
在将一个 PD 护士培训成为一名合格培训师花费的时间上，各中心之间的差异巨大。
55% 的中心花费少于 39 小时，而 21% 的中心要超过 100 小时。首次培训后使用清单进行能力评估的比例只占 37%，周期性评估的比例更是只有 29%。
能力评估多采用同行评议的形式进行（23/26，88%）。
患者培训 :
30 家中心（86%）具备患者培训的书面课程，但只有 3 家（9%）使用电子信息交互平台与患者进行沟通。
19 家中心（54%）平均的培训课程为 4-5 天，20 家中心（57%）平均的每日培训时间为 4-6 小时；
在进入透析之前，大多数中心并未使用有效的评估工具用来评判此患者是否适合行 PD 治疗。
在开始 PD 培训之前，只有部分中心会通过视觉（49%）、听觉（49%）和运动觉（46%）来判定患者的学习类型；
74% 的中心会在首次培训结束时对患者进行操作能力评估，并在如下的情况下重复进行评估：63% 的中心会在发生腹膜炎之后、57% 在住院时间延长之后、60% 的中心在患者停透较长时间后，还有 31% 的中心会进行周期性的评估。
76% 的中心会以同行评议的形式进行这种能力评估。只有不到 3% 的中心采用电子信息化方式进行评估；
患者的再培训并不普遍，60% 的中心会在腹膜炎之后进行再培训，54% 的中心在住院时间延长之后进行，74% 的中心会在停透较长时间后安排再培训，29% 的中心有周期性再培训。
49% 的中心中，PD 患者每 3-6 个月规律随访一次，29% 的中心每 1-2 月随访一次。97% 的中心会在培训之后居家透析的第一天就进行家访，以观察患者的换液操作是否存在问题。
周期性家访的中心占到 71%，68% 的中心会在患者发生腹膜炎之后进行家访。
结论：
无论是在工作人员培训还是患者培训方面，澳大利亚国内存在巨大差异。
参照 ISPD 的培训标准来看，澳大利亚在培训和评估方面仍然存在较大差距，将标准培训课程转换为患者的临床预后上仍有很长的路要走。
推荐理由：
澳大利亚患者预后的巨大差异与培训者及患者培训不足密切相关。因为地域及经济发展水平不同，同样的情况也存在于我国。
参照 ISPD 指南、规范腹透护士和患者的培训与评估，是缩小中心差异、改善患者预后不能忽视的因素。
【文献出处：Boudville N, et al. Nephrology (Carlton). 2017 Jan 2.[Epub ahead of print].】
推荐三：红肉摄入会增加ESRD的风险吗？
Red Meat Intake and Risk of ESRD
背景和目的：
CKD发病率持续增加，对全球公共卫生系统造成重大压力。既往研究表明高蛋白，尤其是动物来源的高蛋白摄入，可能加速GFR的下降。RCT研究表明，限制蛋白质的摄入可以延缓CKD患者疾病的进展。目前的指南也把限制蛋白质的摄入作为CKD患者的治疗手段之一。但目前对于普通人接受不同蛋白质来源的饮食对于肾功能的下降和ESRD的风险尚不清楚；
本研究试图观察不同的蛋白质来源饮食摄入习惯对于普通人罹患ESRD风险有无增加。
方法：
来自新加坡的前瞻性队列研究，从1993年4月到1998年12月间共招募到63,257例华裔成年人（45-74岁）。研究通过有效的半定量食物频率问卷收集参与者的饮食习惯信息。通过将队列数据库与新加坡肾脏登记系统联系起来确定ESRD病例以及死亡率。
主要终点事件定义为发生ESRD，次要终点事件为ESRD或CKD导致的死亡。使用卡方检验分类变量和t检验连续变量检查基线特征间的差异。蛋白质和食物来源的摄入量用四分位数进行分析。使用Cox比例风险回归来计算HR和其95％可信区间，并使用食物最低摄入的四分位数作为参照组。
结果：
对60,198例参与者平均随访15.5年后，共有951例新发ESRD病例。 ESRD诊断的平均年龄为69.3岁；
关于总蛋白摄入量（包括植物和动物来源的蛋白质），与摄入量最低的四分位数比较，三个更高的四分位数组合ESRD的风险比为1.24（95％CI，1.05至1.46），但四分位数间的剂量依赖关联无统计学意义（P=0.16）；
当对于蛋白质来源进行具体分析时，发现红肉摄入与ESRD风险具有强烈的剂量依赖性（最高四分位数与最低四分位数的危险比，1.40 [95％CI，1.15至1.71;P＜0.001]）。而家禽，鱼，蛋或乳制品的摄入量与ESRD的风险无关。在替代分析中，当使用其他食物来源的蛋白质替代一份红肉来源的蛋白质时，ESRD的最大相对风险降低62.4％（95％CI，33.1至78.9; P＜0.01）。
结论：
红肉蛋白质摄入与ESRD风险增加呈正相关。用其他食物来源的蛋白质代替红肉可能会降低发展为ESRD的风险，特别是在高危人群中。需要进一步在其他人群中验证这一研究结果并明确其相关性机制。
推荐理由：
红肉是一个营养学上的词，指的是在烹饪前呈现岀红色的肉，具体来说猪肉、牛肉、羊肉、鹿肉、兔肉等所有哺乳动物的肉都是红肉。多吃红肉会增加正常人得ESRD的风险吗？请看看来自新加坡对于6万名华裔成人随访15年的研究结果。
【文献出处：Lew QJ, et al. J Am Soc Nephrol 28: 304–312, 2017.】
Association of Alternative Approaches to Normalizing Peritoneal Dialysis Clearance with Mortality and Technique Failure
背景和目的：
由于缺乏腹膜 Kt/V 与患者生存率线性相关的证据，用 Kt/V 评估 PD 总体治疗效果一直饱受争议。究其原因可能因 V 在标准化尿素清除率（Kt）计算中并不精确，从而误导临床评估。研究发现用实际体重（AW），理想体重（IW）和校正体重（ADW）代替 V 时，计算腹膜 Kt/V 的结果存在明显差异；
探讨 Kt/V 测量值、Kt /体表面积（BSA）和未标化 Kt 与患者死亡率和技术失败率的关系。
方法：
回顾性队列研究，USRDS 数据库 1996.1 至 1997.12 间入选」透析发病率和死亡率研究」（Dialysisi Morbidity and Mortality Study,）的腹透新患者。
收集 PD 患者的人口统计学、基础疾病、起始透析 60 天后的化验指标、透析记录、生活质量及病史。计算每周腹膜 Kt/V, Kt/BSA（Dubois 公式），V 变量分别用 AW，IW 和 ADW 计算；
肾移植、死亡和技术失败率分别作为观察事件。因残余肾功能（RRF）与 PD 患者死亡率有独立相关性，并且是腹膜 Kt/V 与患者死亡率之间关系的重要混杂因素，使用改良 MDRD 公式评估透析开始时的肾小球滤过率（eGFR）。
结果：
研究共纳入 534 例患者，中位年龄为 59 岁、54% 为男性、72% 白人、48% 基础病为糖尿病、91% 患者使用 CAPD 治疗。
24% 的比例为肥胖患者（BMI> 30 kg/m2）、平均 24 小时尿量 700 mL、开始透析前 eGFR 的均值为 7.15 mL/min/ 1.73m2。标准化方式计算的腹膜尿素清除率：Kt/V（AW）为 1.6；Kt/V（IW）为 1.8；Kt/V（ADW）1.7; Kt/BSA 32.1；
按 BMI 指数分组（低体重组、正常体重组、超重组和肥胖组）后进行组间比较，在低体重组、超重组和肥胖组，每个 Kt/V 之间的两两比较均有显著统计学差异。除了正常组和超重组，腹膜 Kt 都有伴随 BMI 增加而增加的趋势；
技术失败及移植作为删失数据处理的 PD 患者 5 年死亡率为 37%；死亡及移植作为删失数据处理的 PD 患者 5 年技术失败率为 60%。按 BMI 分层，组间的起始 eGFR 及 24 小时尿量无显著差异。校正后发现每种 Kt/V 测量方法与技术失败/死亡率的风险比（HR）无显著差异。
结论：
腹膜尿素清除率 (Kt/V) 公式对参数 V 的微小变化敏感，检测的 Kt/VAW，Kt/VIW，Kt /VADW，Kt/BSA 以及未标化 Kt 数值虽各不相同，但并未发现它们与技术失败率（TF）及患者死亡率之间具有明显的相关性。
推荐理由：
如 3 月份采访前 ISPD 主席 Joanne Bargman 时，她提及 Kt/V 在评估 PD 患者预后的价值上一直存在争议，建议废除。本研究发现无论应用哪种 V 值来计算的尿素清除率均与患者生存率和技术生存率无关，值得学术界反思。
【文献出处：Boyle SM, et al. Perit Dial Int. 2017 1-2;37(1):85-93.】