指南解读
《2011年加拿大腹膜透析充分性的临床实践指南与建议》专家解读二

小分子溶质清除率
 

小分子溶质清除率是判断腹膜透析是否充分的重要指标之一。通过收集患者24小时透析液及尿液,来测量总Kt/V(即pKt/V与rKt/V之和),以反映小分子溶质清除率。在本指南中,详细阐述了总Kt/V的目标值以及如何根据总Kt/V进行腹透处方的调整。

1、总Kt/V的目标值是多少?肌酐清除率(Ccr)是否仍是小分子溶质清除率的判定指标?

本指南仍然确定总Kt/V的目标值为≥1.7。这是基于一些大规模、高质量的研究发现较高的pKt/V水平或总Kt/V水平并未表现出更大的生存益处。同时,由于目前尚无证据支持高转运或者APD需要更高的清除率目标值,因此建议APD的初始处方剂量也应达到总Kt/ V≥1.7的目标值。
除了Kt/V以外,测量腹膜的肌酐清除率(Ccr),未被证明有额外的益处。因此,本指南中Ccr不被作为小分子溶质清除率的判定指标。

2、腹透的初始处方制定有什么要求?

在最初开始腹膜透析时,大部分患者还有着很好的残肾功能,并出于对生活质量的考虑,因此推荐应用“渐增式”或低剂量的PD处方。为此,指南明确指出,对于持续性不卧床腹膜透析(CAPD)患者,通常初始处方不需超过4×2L袋/天。

3、什么时候应该进行初次Kt/V的检测?之后的检测频率如何?

腹膜透析开始初期,在初始处方基础上,需要根据患者的残肾、超滤量以及体内容量的变化情况如体重、血压水平等,进行处方调整,如改变留腹时间等。大约4-6周后,腹膜透析方案才基本确立。这时较适宜进行Kt/V和腹膜平衡试验(PET)的测定。
在患者有残肾的情况下,由于随着时间的推移,残肾Kt/V(rKt/V)会呈下降的倾向,因此必须每3-6个月重新测量rKt/V和总Kt/V,如果rKt/V不足以将总Kt/V维持在目标值,则需要提高腹膜透析的处方剂量,并重新评估直至总Kt/V达到目标值。如果患者的临床状况出现无法解释或非预期的变化,或者出现超滤问题时,则应重复测量总Kt/V。

4、如何提高小分子溶质的清除率?

在CAPD,试图提高清除率的有效策略是增加存腹剂量和增加换液次数;但是,应在增加存腹剂量时考虑到机械性并发症的微小风险,以及增加第五次手工换液时患者不能依从的风险。而在APD,试图提高清除率时,最有效的策略是确保患者有一次白天存腹,其次有效的策略是增加一次白天存腹(即1次日间换液)并加大夜间存腹剂量。

5. 计算Kt/V时,V应该选用实际体重还是理想体重?

应该选用理想体重。

 


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