腹膜透析的容量管理

腹膜透析患者的容量状态是否适当，是腹透处方管理两大目标之一，也是腹膜透析充分性评估的一项重要内容。由于腹膜透析具有持续缓慢进行的特点，可以避免容量状态波动过大，因此广泛被认为，腹透较血液透析更能达到充分的容量控制。但现状是，腹透患者中容量过多很常见。那么，容量过多对于腹透患者有什么危害？如何诊断容量过多？如何治疗？在加拿大的这份指南中，均予以了详细讲述。在此我们做一简要介绍。

1、为什么腹膜透析患者要定期接受容量评估？评估频率应该如何？

在腹膜透析患者中，容量过多与高血压、左心室肥厚、充血性心力衰竭和住院等不良临床转归相关。国际上多个研究发现，容量控制是影响腹透患者生存的主要因素。多有报道，在高血压的腹膜透析患者，控制容量可以改善血压。同时，在PD患者中，也可能出现血容量不足的情况。因此，所有患者都应定期接受容量状态的评估。
关于评估频率，指南建议，应该根据患者的临床稳定性来确定评估频率，至少应为每1至3个月一次。当患者的每日腹透超滤量较低（在无尿患者中<750 mL，在有残肾的患者中<250 mL）时，应仔细评估容量状态（寻找液体过量的证据）和液体、食物摄入情况（以寻找摄入量不足或营养不良的证据）。
在我们中心，90%以上的患者每个月随诊一次，容量评估是每月随访评估的重要内容，包括尿量、超滤量、体重变化、血压、有无容量过多的临床表现等。如果患者未能及时来诊，腹透护士会通过电话随访了解患者的容量状态，从而及时调整治疗。

2、为什么要评估腹膜转运状态？采用何种方法？

大多数研究表明，CAPD患者中的腹膜转运状态可以预测出重要转归。因此，评估腹膜转运状态可以有助于确定适当的PD处方。
评估腹膜转运状态的最实用方法是2.5％葡萄糖透析液做PET或4.25％葡萄糖做改良PET。PET至少应在腹膜透析开始4周后进行。如果容量状态或超滤出现原因不明或非预期的变化，则应重复进行PET。

3、容量负荷过重应该从哪些方面寻找原因？

PD患者液体过量通常是多方面的。应该是系统性地进行病史采集和临床检查，重点集中于：盐和水的摄入量、糖尿病患者的血糖控制、心脏状态、RRF变化、对于PD处方的依从性、PD处方的适当性、有无机械性并发症以及腹膜功能变化。详见指南。

4、容量过多应该如何治疗?

在无机械性并发症和腹膜超滤衰竭的情况下，应考虑采用联合治疗来管理容量过多的患者，包括限制盐（钠摄入1500mg/d）和水的摄入，对有残肾的患者应用大剂量的利尿剂（如呋塞米250mg/d），避免APD的循环数过于频繁等。关于钠的摄入、利尿剂的剂量、透析液的选择，指南中给以了详细的建议和说明。详见指南。

上一期专家解读精彩回顾：

《2011年加拿大腹膜透析充分性的临床实践指南与建议》专家解读二：如何根据总Kt/V进行腹透处方的调整？如何提高小分子溶质清除率？查看详情，点击进入>>