「磷结合剂」让透析患者走的更远
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临床中常用的治疗高磷血症的方法包括限制饮食磷摄入、透析及使用磷结合剂。而研究发现,限制饮食磷摄入及透析降磷存在局限性,磷结合剂成为透析患者降磷的主要手段[1]。多项观察性研究证实,使用磷结合剂治疗与改善透析患者临床结局的相关[2-5]

 

Isakova 等人在超过 10000 例透析患者中的研究发现,经多因素校正后,开始血透后 90 天内使用磷结合剂治疗的患者死亡率下降 25%(HR 0.75; 95% CI 0.66 to 0.87; P<0.0001)[2]。Lopes AA 等人基于 DOPPS 研究数据,对使用磷结合剂对血透患者生存率的影响的分析也证实,使用磷结合剂治疗的患者死亡风险下降 25%(HR, 0.75; 95% CI, 0.68-0.83)。并且磷结合剂使用比例每增长 10%,患者死亡风险就下降 5%(aHR, 0.95; 95% CI, 0.92-0.99; P=0.01)[4]

 

然而到目前为止,并没有大规模的安慰剂对照研究可证明降低血磷水平可改善透析患者的死亡、心血管事件、骨折等临床结局。在这种情况下,临床对患者进行治疗时只能基于现有证据来制定透析患者的治疗策略。尽管研究发现使用磷结合剂可改善患者预后,是否所有的磷结合剂都是这样呢?2014 美国学者 Ishir Bhan 发表在 Curr Opin Nephrol Hypertens 上的一篇综述就磷结合剂的临床获益为我们进行了解答。

 

目前常用的磷结合剂包括含钙磷结合剂(碳酸钙等)与非含钙磷结合剂(司维拉姆等)。2013 年 Jamal 等人在《柳叶刀》上发表的一篇对 18 项研究进行的荟萃分析发现,同含钙磷结合剂相比,非含钙磷结合剂可延缓患者冠脉钙化进展,降低死亡率[6]。这提示我们,非含钙磷结合剂可能会给 CKD 患者带来更多获益。事实上,多项临床研究也证实了非含钙磷结合剂如司维拉姆在临床应用中的获益[7-13]

 

Chertow GM 等人对 212 例血透患者的研究发现,同含钙磷结合剂相比,司维拉姆可延缓血透患者的冠脉及胸主动脉钙化进展(治疗 26 周时 P=0.01;治疗 52 周时 P=0.02)[7]。2013 年 Di Iorio B 等对 466 例血透患者的研究则进一步发现,同含钙磷结合剂相比,司维拉姆可降低透析患者的心血管死亡率(HR, 0.06; 95% CI, 0.01-0.25; P<0.001)与全因死亡率(HR, 0.09; 95% CI, 0.05-0.19; P<0.001) [13]

 

血磷管理一直是慢性肾脏病治疗过程的挑战。磷结合剂在透析患者中的应用较为广泛,含钙磷结合剂、司维拉姆、碳酸镧等均证实可降低血磷。就目前的证据而言,同含钙磷结合剂相比,使用司维拉姆治疗似乎与透析患者的生存获益相关。但考虑到其较高的费用及尚待确定的对临床结局的改善作用,目前并不能确定其与其它磷结合剂相比具有优势。未来仍需安慰剂对照研究来验证。

1. Cannata-Andia, J.B. and K.J. Martin, The challenge of controlling phosphorus in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant, 2015.DOI: 10.1093/ndt/gfv055.
2. Isakova, T., et al., Phosphorus binders and survival on hemodialysis. J Am Soc Nephrol, 2009. 20(2): p. 388-96.DOI: 10.1681/asn.2008060609.
3. Winkelmayer, W.C., J. Liu, and B. Kestenbaum, Comparative effectiveness of calcium-containing phosphate binders in incident U.S. dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol, 2011. 6(1): p. 175-83.DOI: 10.2215/cjn.05060610.
4. Lopes, A.A., et al., Phosphate binder use and mortality among hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): evaluation of possible confounding by nutritional status. Am J Kidney Dis, 2012. 60(1): p. 90-101.DOI: 10.1053/j.ajkd.2011.12.025.
5. Cannata-Andia, J.B., et al., Use of phosphate-binding agents is associated with a lower risk of mortality. Kidney Int, 2013. 84(5): p. 998-1008.DOI: 10.1038/ki.2013.185.
6. Jamal, S.A., et al., Effect of calcium-based versus non-calcium-based phosphate binders on mortality in patients with chronic kidney disease: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet, 2013. 382(9900): p. 1268-77.DOI: 10.1016/s0140-6736(13)60897-1.
7. Chertow, G.M., S.K. Burke, and P. Raggi, Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification in hemodialysis patients. Kidney Int, 2002. 62(1): p. 245-52.DOI: 10.1046/j.1523-1755.2002.00434.x.
8. Chen, N., et al., Sevelamer carbonate lowers serum phosphorus effectively in haemodialysis patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-titration study. Nephrol Dial Transplant, 2014. 29(1): p. 152-60.DOI: 10.1093/ndt/gft232.
9. Block, G.A., et al., Effects of sevelamer and calcium on coronary artery calcification in patients new to hemodialysis. Kidney Int, 2005. 68(4): p. 1815-24.DOI: 10.1111/j.1523-1755.2005.00600.x.
10. Wang, C., et al., New Conclusions Regarding Comparison of Sevelamer and Calcium-Based Phosphate Binders in Coronary-Artery Calcification for Dialysis Patients: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS One, 2015. 10(7): p. e0133938.DOI: 10.1371/journal.pone.0133938.
11. Block, G.A., et al., Mortality effect of coronary calcification and phosphate binder choice in incident hemodialysis patients. Kidney Int, 2007. 71(5): p. 438-41.DOI: 10.1038/sj.ki.5002059.
12. Suki, W.N., et al., Effects of sevelamer and calcium-based phosphate binders on mortality in hemodialysis patients. Kidney Int, 2007. 72(9): p. 1130-7.DOI: 10.1038/sj.ki.5002466.
13. Di Iorio, B., et al., Sevelamer versus calcium carbonate in incident hemodialysis patients: results of an open-label 24-month randomized clinical trial. Am J Kidney Dis, 2013. 62(4): p. 771-8.DOI: 10.1053/j.ajkd.2013.03.023.

 

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您在给予透析患者磷结合剂治疗时是否会考虑其对临床结局的影响?

A.控制血磷带来的获益微弱,不如管理血压、血脂带来的获益大
2%
B.降磷就是改善预后,与磷结合剂种类无关
4%
C.通常会建议患者使用已证明可改善预后的磷结合剂
65%
D.仍需更多证据支持磷结合剂的选择对改善预后的作用
29%
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