磷结合剂的选择对透析患者 CKD-MBD 相关生化指标的影响
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透析患者常伴发高磷血症。KDIGO 指南推荐,对于透析患者,进行饮食管理和充分透析之后,如仍存在高磷血症,可服用磷结合剂来控制血磷水平 [1]。实际上,不同磷结合剂在使用过程中对相关临床指标亦会产生不同影响。本文通过梳理相关文献,对其之间的关系进行简单梳理。

 

血清磷

 

大量证据表明,患者长期高磷血症除引发继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质和骨代谢异常之外,还是导致心脏瓣膜、血管和软组织等转移性钙化的始动因素,也是透析患者死亡的独立危险因素,因此控制高磷血症十分重要 [2]。口服磷结合剂可减少肠道磷酸盐的吸收,是透析患者高磷血症的重要治疗措施。

 

2003 年 K/DOQI 发表系统评价指出,目前所用磷结合剂如钙盐、铝盐、镁盐、司维拉姆等均可有效降磷 [3]。Block 等人进行的一项随机对照研究显示,与安慰剂组相比,磷结合剂治疗组(包括醋酸钙、碳酸镧与碳酸司维拉姆)血清磷水平明显降低(p = 0.03)[4]

 

而在众多磷结合剂中,根据 2013 年 NICE 指南对 13 项 RCT 研究进行的网络荟萃分析,碳酸司维拉姆是 90 天时控制透析患者血磷的最佳手段,相比碳酸钙可进一步降低血磷水平 0.648 mmol/L [5]

 

血清钙

 

众多研究证实,含钙磷结合剂与非含钙磷结合剂相比,可显著增加患者高钙血症发生风险。Navaneethan 等人 2011 年进行的一项荟萃分析(共纳入 60 项研究,7631 例患者)显示,与司维拉姆相比,含钙磷结合剂可显著增加患者高钙血症的发生风险(涉及 12 项研究,1144 例参与者:RR = 0.45,95% CI 0.35 ~ 0.59)[6]

 

而碳酸镧与碳酸钙的对照研究同样提示,治疗后碳酸钙组平均血钙水平高于碳酸镧组,且碳酸钙组高钙血症的发生率明显高于碳酸镧组 [7,8]

 

研究表明,高钙血症可促使 CKD 患者发生转移性钙化、死亡等临床不良事件的风险增加。DOPPS 研究对 25588 例透析患者的分析比较显示,与血钙正常的患者相比,血钙水平 > 10 mg/dl 的患者心血管事件风险显著增加 24 % [9]。此外,高血清钙不仅增加 CKD 患者的死亡风险,还可以增加患者冠状动脉钙化的发生率,导致更多心血管事件 [2]

 

血清 PTH

 

众多研究证实,含钙磷结合剂的应用可使血清 PTH(甲状旁腺激素)水平降低。2002 年 Treat to Goal 研究提示,与司维拉姆组相比,钙剂组血清 iPTH(全段甲状旁腺激素)水平低于 KDOQI 指南推荐的目标范围(150 ~ 300 pg/mL)的患者更多(p = 0.001)[3,10]

 

另一项前瞻性随机对照研究,纳入 72 例腹膜透析患者,随机分为碳酸镧组和碳酸钙组,并在 24 周内连续监测患者 PTH 水平,研究结果发现,与基线时相比,碳酸镧组 PTH 水平无明显改变,而碳酸钙组 PTH 水平明显降低 [11]

 

PTH 是影响骨骼重建及骨转运的重要因子,血清 iPTH 水平一直是临床上诊断和监测肾性骨病的主要手段 [12]。低 PTH 血症可能诱发患者无动力性骨病的发生,其发生骨折及高钙血症的危险明显增加 [13]。不仅如此,CORES 研究对拉丁美洲 16173 例血液透析患者的 iPTH 水平与死亡风险进行相关性分析,发现 iPTH 低于 150 pg/ml 时全因死亡率和心血管死亡率均增加,尤其当 iPTH 低于 50 pg/m时更为明显 [14]

 

小结

 

磷结合剂的应用对于透析患者高磷血症的控制至关重要,而不同磷结合剂亦会对相关临床指标带来不同影响。患者临床指标的改变与其预后息息相关,临床中应根据患者具体临床状况合理选择磷结合剂,以期为患者降磷治疗带来更多临床获益。

 

含钙磷结合剂由于其伴随的高钙血症及 PTH 抑制风险,从而限制了其在高钙血症、钙化、无动力性骨病等患者中的应用。而对于含金属的非含钙磷结合剂,由于其潜在的金属蓄积问题,其获益及影响仍需长时间的临床验证。

 

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic KidneyDisease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2009 Aug; (113): S1-130.
2. 中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导》2013
3. National Kidney F. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. Oct 2003;42(4 Suppl 3) S1-201.
4. Block G A, Wheeler D C, Persky M S, et al. Effects of phosphate binders in moderate CKD[J]. Journal of the American Society of Nephrology, 2012, 23(8): 1407-1415.
5. NICE clinical guideline 157 – hyperphosphataemia in chronic kidney disease . Mar 2013.
6. Navaneethan S D, Palmer S C, Vecchio M, et al. Phosphate binders for preventing and treating bone disease in chronic kidney disease patients[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2011, 2(2).
7. Toida T, Fukudome K, Fujimoto S, et al. Effect of lanthanum carbonate vs. calcium carbonate on serum calcium in hemodialysis patients: a crossover study[J]. Clinical nephrology, 2012, 78(3): 216-223.
8. Shigematsu T. Multicenter prospective randomized, double-blind comparative study between lanthanum carbonate and calcium carbonate as phosphate binders in Japanese hemodialysis patients with hyperphosphatemia[J]. Clinical nephrology, 2008, 70(5): 404-410.
9. Tentori F, Blayney M J, Albert J M, et al. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)[J]. American Journal of Kidney Diseases, 2008, 52(3): 519-530.
10. Chertow G M, Burke S K, Raggi P. Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification in hemodialysis patients[J]. Kidney international, 2002, 62(1): 245-252.
11. Lee Y K, Choi H Y, Shin S K, et al. Effect of lanthanum carbonate on phosphate control in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients in Korea: a randomized prospective study[J]. Clinical nephrology, 2013, 79(2): 136-142.
12. 邱君思, 陈靖. 无动力型骨病发病机制的新进展[J]. 中国血液净化, 2007, 6(11): 614-617.
13. 谢静远, 陈楠. 继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗进展[J]. 国际泌尿系统杂志, 2006.26(1):106-109.
14. Naves-Díaz M, Passlick-Deetjen J, Guinsburg A, et al. Calcium, phosphorus, PTH and death rates in a large sample of dialysis patients from Latin America. The CORES Study[J]. Nephrology Dialysis Transplantation, 2011, 26(6): 1938-1947.

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以下哪些药物不会造成 iPTH 抑制的磷结合剂包括(多选)?

A. 碳酸钙
5%
B. 醋酸钙
4%
C. 碳酸司维拉姆
48%
D. 碳酸镧
43%
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