磷结合剂治疗 CKD 患者高磷血症的长期疗效和预后
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中国透析预后与实践模式研究 DOPPS(2012 年)的结果显示,我国血液透析患者血磷达标率与西方国家相比有明显差距, 按照 K/DOQI 指南 3.5 ~ 5.5 mg/dL的标准,仅有 38.5 % [1]

 

2011 年 Palmer 等人发表在 JAMA 的一篇大型荟萃分析结果显示,CKD 患者血磷升高会导致死亡风险增加,血磷每升高 1 mg/dl,CKD 患者全因死亡风险增加 26 % [2]

 

可见,血磷升高是 CKD 患者与多种不良临床事件密切相关,严重影响患者的预后,积极控制血磷是治疗工作的一项关键内容。

 

高磷血症的综合管理策略对患者的临床获益和远期预后影响重大

 

血磷管理需要遵循 KDIGO 提出的 3D 原则:从饮食、透析、药物三方面同时进行干预。

 

高磷血症首先应该限制饮食中磷的摄入,K/DOQI 指南指出:CKD 3 ~ 4 期患者,血磷水平大于 4.6 mg/dL,以及 CKD 5 期血磷水平大于 5.5 mg/dL 时,限制磷的摄入,推荐饮食磷控制在 800 ~ 1000 mg/d [3]。但严格限制磷的摄入难以维持充分营养,无法单纯依靠限制饮食来达到降磷的目的。

 

充分的透析治疗固然可以有效清除体内多余的磷,然而由于设备的限制,当前的透析治疗无法给每个患者提供更多的透析时间以清除体内多余的磷, 有 95 % 的终末期肾病患者需要服用磷结合剂治疗 [4]

 

磷结合剂治疗对于 CKD 患者高磷血症的长期疗效显著。透析预后与实践模式研究(DOPPS)通过 12 个国家 923 家中心的 23898 例透析患者的磷结合剂处方率与死亡风险关系进行 COX 回归分析,发现使用降磷药物治疗使全因死亡风险显著下降 [5]

 

磷结合剂选择的结果对长期预后影响深远

 

目前磷结合剂种类繁多,常用的有碳酸钙、醋酸钙、氢氧化铝、司维拉姆、碳酸镧等。

 

含铝的磷结合剂曾广泛用于治疗终末期肾病患者的高磷血症,但其对骨骼和中枢神经系统产生毒性作用,使用受限 [6]。  

 

中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》建议:对于 CKD 3 ~ 5D 期合并高磷血症患者,若高钙血症持续存在或反复发生,不推荐使用含钙磷结合剂;若合并动脉钙化和(或)无动力性骨病和(或)血清PTH水平持续过低,建议限制含钙磷结合剂的使用 [7]

 

碳酸钙应用广泛,但是长期应用可以导致动脉钙化发生率增加,影响患者的长期预后,与含钙磷结合剂相比,非含钙磷结合剂可以延缓血管钙化,给患者带来长期效益 [8]

 

此外,司维拉姆在改善骨转换方面也有明显优势,可以长期维持骨矿物质代谢稳定。司维拉姆对骨组织产生下列影响:1. 通过降低血磷水平,降低甲状旁腺功能亢进症及纤维性骨炎的风险;2. 通过减少钙的摄入,有助于预防钙依赖性的甲状旁腺功能减退及导致的较低骨代谢 [9]

 

Geoffrey 报道含钙磷结合剂与司维拉姆相比,可以使冠状动脉钙化评分升高,导致冠状动脉钙化进展更迅速,更严重 [10]。Jamal 等的研究发现,非含钙磷结合剂组与含钙磷结合剂组相比,全因死亡率下降了 22 % [11]

 

选择成本效果好的磷结合剂也能给患者带来较大受益

 

高磷血症患者的疾病经济负担非常沉重,对于绝大多数患者家庭都是「灾难性支出」。而其中高磷血症相关并发症的治疗费用高于降磷治疗的药品费用,存在急性发作 CVD 事件的 CKD 患者的医疗费用远高于无 CVD 患者,而由急性 CVD 事件所致的急诊留观和(或)住院成为了 CKD 3 ~ 4 期患者高额医疗费用的重要原因 [12]。而住院占据的较多医疗资源以及巨额费用对患者和医保部门都是沉重负担。

 

而司维拉姆可以延缓血管钙化,使 CKD 高危人群受益 [9]。因此,司维拉姆可以降低患者的医疗费用,降低住院天数,降低住院率,有效使医疗资源分配更为合理 [13]

 

碳酸司维拉姆由于疗效可靠,安全耐受性好,并且可以降低住院时间降低住院率,越来越备受肾病专家的关注和亲睐。

1. Kong X, Zhang L, Zhang L, et al. Mineral and bone disorder in Chinese dialysis patients: a multicenter study. BMC Nephrol, 2012, 13:116.
2. Eddington H, Hoefield R, Sinha S, et al. Serum phosphate and mortality in patients with chronic kidney disease.[J]. Clinical Journal of the American Society of Nephrology Cjasn, 2010, 5(12):2251-2257.
3. National Kidney F. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis, 2003, 42(4 Suppl 3):S1-201.
4. 郑良宏, 高波. 不同磷结合剂治疗维持性血液透析患者高磷血症的疗效观察[J]. 实用临床医药杂志, 2014, 18(01):113-114.
5. Lopes A A, Tong L, Thumma J, et al. Phosphate binder use and mortality among hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): evaluation of possible confounding by nutritional status.[J]. American Journal of Kidney Diseases, 2012, 60(1):90–101. 
6. 陈越 (综述), 钟一红, 丁小强 (审校). 磷结合剂在终末期肾病中的应用[J]. 复旦学报:医学版, 2007, 34(05):790-792. 
7. 王莉, 李贵森, 刘志红. 中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》. 肾脏病与透析肾移植杂志 22.6(2014):554-559.
8. 刘玲. 含钙和不含钙的磷结合剂对透析患者心血管钙化和骨改建的作用:一项meta分析[C]. 2014浙江省肾脏病学术年会论文汇编. 2014.
9. 郭维康, 刘文虎. 司维拉姆与慢性肾脏病高磷血症患者的临床预后. 中国血液净化2014年6月第13卷第6期.
10. Block, Geoffrey A, et al. Effects of sevelamer and calcium on coronary artery calcification in patients new to hemodialysis. Kidney International 68.4(2005):1815-1824
11. Jamal, S.A., et al., Effect of calcium-based versus non-calcium-based phosphate binders on mortality in patients with chronic kidney disease: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet,2013. 382(9900): p. 1268-77.DOI: 10.1016/s0140-6736(13)60897-1.
12. 杨莉, 李欣雅, 陈政淳等. 我国透析患者高磷血症疾病负担研究[J]. 中国医疗保险, 2015(7):57-60. 
13. St Peter, W.L., et al. Economic evaluation of sevelamer versus calcium-based phosphate binders in hemodialysis patients: a secondary analysis using centers for Medicare & Medicaid services data. Clin J Am Soc Nephrol, 2009. 4(12): p. 1954-61.DOI: 10.2215/cjn.04100609.

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关于肾衰的说法中,下列哪一项是错误的?

A. 我国血液透析患者血磷达标率仅有 38.5 %,西方国家相比有明显差距
3%
B. 慢性肾脏病患者在长期的高磷状态可以引起一系列的临床问题,如性肾脏病-矿物质与骨异常,心血管事件,甚至死亡
4%
C. 对于 CKD 3~5 D 期合并高磷血症患者,高钙血症持续存在或反复发生,可使用含钙磷结合剂
88%
D. 司维拉姆在改善骨转换方面也有明显优势,可以长期维持骨矿物质代谢稳定
5%
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