浅谈慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)的降磷治疗
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慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)是威胁人类健康的一类重大疾病,慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)是其常见的严重并发症之一。 如何处理好 CKD-MBD 直接影响着患者的生命和生活质量。

 

CKD-MBD 是慢性肾功能不全引起的一组综合征,可以表现为钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)或维生素 D 代谢异常;骨转换、骨矿化、骨容积、骨线性生长或骨强度异常;或者血管、心脏瓣膜和其他软组织的钙化 [1]

 

随着 CKD 病情的进展,患者的肾小球滤过率 (GFR) 将进行性下降,导致肾脏对磷清除下降,磷潴留增加,随之机体出现一系列反应来避免血磷上升,如 FGF23 升高,PTH 升高。最终失代偿,血磷升高。随着疾病的进展,会增加 CKD 患者的骨折,心血管死亡或全因死亡等严重临床事件的风险。因此,对 CKD-MBD 的有效治疗直接影响到患者的生存和远期预后 [2]

 

CKD-MBD 的基本治疗原则为,降低高磷血症,维持正常血钙,控制继发性甲状旁腺功能亢进,预防和治疗血管钙化。而饮食控制,透析治疗,磷结合剂是目前治疗高磷血症的常用方法 [1,3]

 

严格限制磷的摄入会限制蛋白质的摄入而导致营养不良,从而抵消降磷带来的获益。同时目前常用的透析方式和时间无法充分去除磷。近 90 % 透析患者需要磷结合剂治疗来维持血磷水平 [4]

 

一些临床试验表明,不含钙的磷结合剂可以有效降低血磷水平,不增加血钙,不过度抑制 PTH 。改善骨病和延缓组织钙化 [5]。在降低全因死亡和心血管终点事件方面,不含钙的磷结合剂也具有更多优势。含钙磷结合剂虽然价格便宜,在临床上使用广泛,但其可增加血液透析病人血管钙化的风险也令人担忧 [4-6]

 

患者使用磷结合剂时,无论是高钙血症、血管钙化、持续低 PTH、还是低动力性骨病,都应该选择非含钙磷结合剂,例如司维拉姆,新型不含钙和重金属的磷结合剂。许多研究表明,司维拉姆对改善 CKD-MBD 骨形态学及骨转运指标是有益的。

 

Iwata 等人的一项对使用碳酸钙的低 PTH 血透患者,使用司维拉姆治疗后降低血钙浓度,增加 PTH 的水平,改善骨重建 [7]

 

Ferreia 等报道一组为期 55 周的 119 例血透患者随机对照研究表明,与碳酸钙比较,尽管司维拉姆在骨转运和矿化方面差异无统计学意义,但骨形成增加,骨小梁结构明显改善 [8]

 

Raggi 等人对血透患者进行为期 52 周的观察,发现与司维拉姆治疗的受试者相比,含钙磷结合剂治疗的受试者表现出胸椎骨小梁和皮质骨减少 [9]

 

防治高磷血症是 CKD-MBD 治疗的关键环节之一。非钙非重金属的磷结合剂司维拉姆,与含钙磷结合剂相比,可降低高钙血症的发生率,延缓冠脉和主动脉钙化的进展,改善病人的长期预后。

1. 刘志红, 王莉, 陈江华等. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治进展[J]. 中国肾脏病杂志, 2014, 30(增刊):14-34
2. 刘志红, 李贵森. 重视慢性肾脏病-矿物质和骨异常的诊断和治疗[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2013, 22(6):501-503.
3. 谢静远, 陈楠. 继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗进展[J]. 国际泌尿系统杂志, 2006, 26(1):106-109.
4. 刘旭, 张东亮, 刘文虎. 早期慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱治疗的研究进展[J]. 临床和实验医学杂志, 2013, 12(2):144-145.
5. Bolasco P. Review Article Effects of the Use of Non-Calcium Phosphate Bindersin the Control and Outcome of Vascular Calcifications: A Review of Clinical Trials on CKD Patients[J]. International Journal of Nephrology, 2011.
6. 张斌. 慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常治疗进展[J]. 中外医疗, 2014(16):194-195.
7. Iwata Y, Wada T, Yokoyama H, et al. Effect of sevelamer hydrochloride on markers of bone turnover in Japanese dialysis patients with low biointact PTH levels[J]. Internal Medicine, 2007, 46(8):447-452.
8. Aníbal, Ferreira, et al. Effects of Sevelamer Hydrochloride and Calcium Carbonate on Renal Osteodystrophy in Hemodialysis Patients. Journal of the American Society of Nephrology 19.2(2008):405-412.   
9. Paolo R, George J, Burke S K, et al. Decrease in thoracic vertebral bone attenuation with calcium-based phosphate binders in hemodialysis.[J]. Journal of Bone & Mineral Research, 2005, 20(5):764-72.

 

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下列选项中,关于司维拉姆对骨转运的影响说法错误的是?

A. 与含钙磷结合剂相比,司维拉姆治疗的患者有较高浓度的 AKP 与 PTH。
24%
B. 司维拉姆可以增加类骨质表面和骨生成率,从而改善低转化骨病。
15%
C. 司维拉姆可以逆转改善含铝磷结合剂引起的骨容量减少。
12%
D. 司维拉姆不能纠正由于钙盐导致的骨小梁和骨皮质减少。
49%
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