「病例报告」透析患者使用碳酸镧引发脑病
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高磷血症是诱发心血管疾病、肾性骨营养不良等多种疾病的危险因素[1]。因此控制血磷对患者预后十分重要。限制饮食磷摄入可降低血磷,但由于其操作性困难,磷结合剂成为必要手段[2, 3]。理想的磷结合剂应具有吸收少、副作用少等特点。

 

研究发现,含铝磷结合剂可引起软骨病、脑病等,需谨慎使用[4];含钙磷结合剂如碳酸钙等与心血管钙化相关[5, 6],作为非铝、非钙的金属磷结合剂,碳酸镧在临床应用中受到关注。到目前为止,临床中未见使用碳酸镧治疗与患者出现严重不良反应如心肌梗死相关的报道[7, 8]。那是否意味着,使用碳酸镧治疗就一定是安全的呢?2011 年西班牙 Fraile P 等学者在 NDT Plus 报导了一例透析患者使用碳酸镧引发脑病的病例[9],提示我们,碳酸镧使用安全的结论似乎为时过早。

 

患者为 59 岁男性,既往史包括囊性甲状腺结节、动脉高血压、伴有食管静脉张的未知原因门脉高压症、Barrett 食管、左心室肥大、继发性甲旁亢及不明原因的终末期肾病。患者于 1998 年开始血透,1999 年接受肾移植。2002 年因 Kt/V>1.2 而再次进行血透。常规用药包括奥美拉唑、泼尼松与阿法达贝泊汀。患者自 2008 年起开始服用碳酸镧(起始剂量为 2000mg/日)、醋酸钙、帕立骨化醇等药物;而后由于仍旧无法控制血磷、血钙、PTH 水平处于正常范围,碳酸镧剂量增加至 3500mg/天,最终至 3750mg/天。

 

2010 年患者因急性精神错乱综合征、行为失常和谵妄入院。入院神经科检查、急诊头颅 CT 扫描、脑电图检查均显示正常。精神病学评估确诊患者为器质性谵妄。考虑到其可能由于碳酸镧导致,之后停止使用碳酸镧。患者病情逐渐改善,72h 后其行为及动脉压恢复正常,并且在血清及脑脊液中检测到镧。

 

尽管有研究表明,健康机体对碳酸镧的吸收较低,仅为 0.002%[10],但多项在透析患者中的研究发现,镧可沉积在消化道、骨骼及肝脏[11-13],说明透析患者机体对镧的吸收可能更多。研究也证实,尿毒症会促进机体对镧的吸收[14]。该病例发现,在透析患者中,提高碳酸镧的剂量会导致血中镧水平上升,并且碳酸镧可透过血脑屏障。未来研究仍需对镧水平上升导致的病理变化及由于镧吸收而造成的风险及副作用进行探索。

1. Bhan, I., Phosphate management in chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2014. 23(2): p. 174-9.DOI: 10.1097/01.mnh.0000441155.47696.41.
2. Cannata-Andia, J.B. and K.J. Martin, The challenge of controlling phosphorus in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant, 2015.DOI: 10.1093/ndt/gfv055.
3. Tonelli, M., N. Pannu, and B. Manns, Oral phosphate binders in patients with kidney failure. N Engl J Med, 2010. 362(14): p. 1312-24.DOI: 10.1056/NEJMra0912522.
4. Van Landeghem, G.F., et al., Aluminium speciation in cerebrospinal fluid of acutely aluminium-intoxicated dialysis patients before and after desferrioxamine treatment; a step in the understanding of the element's neurotoxicity. Nephrol Dial Transplant, 1997. 12(8): p. 1692-8.
5. Guerin, A.P., et al., Arterial stiffening and vascular calcifications in end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant, 2000. 15(7): p. 1014-21.
6. Goodman, W.G., et al., Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis. N Engl J Med, 2000. 342(20): p. 1478-83.DOI: 10.1056/nejm200005183422003.
7. Hutchison, A.J. and M. Laville, Switching to lanthanum carbonate monotherapy provides effective phosphate control with a low tablet burden. Nephrol Dial Transplant, 2008. 23(11): p. 3677-84.DOI: 10.1093/ndt/gfn310.
8. Sprague, S.M., et al., Lanthanum carbonate reduces phosphorus burden in patients with CKD stages 3 and 4: a randomized trial. Clin J Am Soc Nephrol, 2009. 4(1): p. 178-85.DOI: 10.2215/cjn.02830608.
9. Fraile, P., et al., Encephalopathy caused by lanthanum carbonate. NDT Plus, 2011. 4(3): p. 192-4.DOI: 10.1093/ndtplus/sfr003.
10. Inc., S.U.M., FOSRENOL- lanthanum carbonate tablet, chewable; FOSRENOL- lanthanum carbonate powder. 2014(Initial U.S. Approval: 2004).
11. Smyth, M.D. and R.D. Pratt, A confusional state associated with use of lanthanum carbonate in a dialysis patient: a case report. Nephrol Dial Transplant, 2009. 24(12): p. 3898-9; author reply 3899-3900.DOI: 10.1093/ndt/gfp508.
12. Cerny, S. and U. Kunzendorf, Images in clinical medicine. Radiographic appearance of lanthanum. N Engl J Med, 2006. 355(11): p. 1160.DOI: 10.1056/NEJMicm050535.
13. Spasovski, G.B., et al., Evolution of bone and plasma concentration of lanthanum in dialysis patients before, during 1 year of treatment with lanthanum carbonate and after 2 years of follow-up. Nephrol Dial Transplant, 2006. 21(8): p. 2217-24.DOI: 10.1093/ndt/gfl146.
14. Slatopolsky, E., H. Liapis, and J. Finch, Progressive accumulation of lanthanum in the liver of normal and uremic rats. Kidney Int, 2005. 68(6): p. 2809-13.DOI: 10.1111/j.1523-1755.2005.00753.x.

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