「综述」管理血管钙化 我们能做些什么?
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血管钙化与透析患者心血管疾病及不良预后相关,但目前临床中尚无可直接防治血管钙化的有效手段[1]。但近年来随着对血管钙化发病机制探索的深入,不断累积的证据显示血管钙化的发生与透析患者治疗中多个因素异常相关[2, 3]。通过纠正异常因素间接地预防或延缓血管钙化成为临床研究中关注的重点。那么目前在 CKD 的临床治疗中,通过哪些手段可间接地预防或延缓血管钙化呢?

 

2015 年 Schlieper G 等学者在 NDT 上发表了的一篇综述,对血管钙化的危险因素、作用机制及临床干预的最新进展进行汇总更新[4],本文结合该综述就目前 CKD 治疗当中潜在助力改善血管钙化的手段做简要总结,以期为临床工作者管理血管钙化提供参考。

 

磷结合剂

 

目前常用的磷结合剂包括含钙磷结合剂(碳酸钙等)与非含钙磷结合剂(司维拉姆等)[5]。尽管长期使用控制血磷的效果相当[6],但对血管钙化的影响却不尽相同。研究显示,含钙磷结合剂如碳酸钙的使用与血管钙化相关[7],且血管钙化程度与含钙磷结合剂的剂量成正相关[8]。而非含钙磷结合剂如司维拉姆则被多项研究发现,同含钙磷结合剂相比,其可延缓透析患者的血管钙化进展[9-11]

 

2013年发表在Lancet上的一项荟萃分析也进一步证实,同含钙磷结合剂相比,非含钙磷结合剂可延缓CKD患者的冠脉钙化进展(冠脉钙化评分下降 95.26),降低死亡风险 22%[12]。而其它磷结合剂,如含镁磷结合剂,仍有待大样本研究证实其改善钙化的作用。

 

维生素 D 类似物

 

目前仍无大规模的随机对照研究显示使用维生素 D 类似物治疗对 CKD 晚期患者钙化进展的影响。历史经验告诉我们,使用大剂量的维生素 D 类似物如骨化三醇可加速血管钙化进展,而 2014 年一项随机横断面研究显示使用阿尔法骨化醇或帕立骨化醇治疗可提高血透患者钙化抑制因子胎球蛋白 A 与骨保护素的水平,提示维生素 D 类似物可能对延缓钙化进展起一定作用[13]

 

拟钙剂

 

ADVANCE 研究是目前唯一一项证实西那卡塞对延缓钙化进展有影响的研究[14]。研究随机给予透析患者西那卡塞+维生素 D 或维生素 D,观察 1 年后两组患者的冠脉钙化进展。尽管研究结果显示,相对于单用维生素 D 组,西那卡塞+维生素 D 延缓了冠脉钙化进展,但由于研究中维生素 D 的剂量是可调整的,因此延缓钙化进展的作用并不能全部归因于西那卡塞。

 

其它治疗药物

 

目前补充维生素 K 对延缓血管钙化的作用仍处于动物试验阶段,但 2012 年一项随机无安慰剂对照研究显示补充维生素 K2 可降低透析患者体内无活性的基质 Gla 蛋白(基质 Gla 蛋白为钙化抑制因子)水平[15]。基于此结果进行的一项评估补充维生素 K1 对血透患者钙化进展的随机对照研究已在进行之中[16]。另外一些其它药物,如硫代硫酸钠及阿仑膦酸盐等仍需样本量较大的研究证实其在预防或延缓透析患者血管钙化中的作用。

 

血管钙化早于上世纪时就已发现,但直至近几十年对其的不断探索,才使我们逐渐了解到血管钙化会对透析患者的不良预后相关,应将其作为临床管理中的重要一环。就目前的临床证据而言,非含钙磷结合剂似乎是临床中可用于延缓血管钙化进展的选择,但其是否通过延缓血管钙化而改善患者生存仍旧未知。未来仍需更多的研究来探索可通过防治血管钙化而改善患者预后的有效手段。

1. O'Neill, W.C. and K.A. Lomashvili, Recent progress in the treatment of vascular calcification. Kidney Int, 2010. 78(12): p. 1232-9.DOI: 10.1038/ki.2010.334.
2. Nitta, K., Vascular calcification in patients with chronic kidney disease. Ther Apher Dial, 2011. 15(6): p. 513-21.DOI: 10.1111/j.1744-9987.2011.00979.x.
3. Kendrick, J. and M. Chonchol, The role of phosphorus in the development and progression of vascular calcification. Am J Kidney Dis, 2011. 58(5): p. 826-34.DOI: 10.1053/j.ajkd.2011.07.020.
4. Schlieper, G., et al., Vascular calcification in chronic kidney disease: an update. Nephrol Dial Transplant, 2015.DOI: 10.1093/ndt/gfv111.
5. 中华肾脏病学会, 慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导. 2013.
6. Biggar, P. and M. Ketteler, Sevelamer carbonate for the treatment of hyperphosphatemia in patients with kidney failure (CKD III - V). Expert Opin Pharmacother, 2010. 11(16): p. 2739-50.DOI: 10.1517/14656566.2010.526107.
7. Goodman, W.G., et al., Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis. N Engl J Med, 2000. 342(20): p. 1478-83.DOI: 10.1056/nejm200005183422003.
8. Guerin, A.P., et al., Arterial stiffening and vascular calcifications in end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant, 2000. 15(7): p. 1014-21.
9. Block, G.A., et al., Effects of sevelamer and calcium on coronary artery calcification in patients new to hemodialysis. Kidney Int, 2005. 68(4): p. 1815-24.DOI: 10.1111/j.1523-1755.2005.00600.x.
10. Chertow, G.M., S.K. Burke, and P. Raggi, Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification in hemodialysis patients. Kidney Int, 2002. 62(1): p. 245-52.DOI: 10.1046/j.1523-1755.2002.00434.x.
11. Wang, C., et al., New Conclusions Regarding Comparison of Sevelamer and Calcium-Based Phosphate Binders in Coronary-Artery Calcification for Dialysis Patients: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS One, 2015. 10(7): p. e0133938.DOI: 10.1371/journal.pone.0133938.
12. Jamal, S.A., et al., Effect of calcium-based versus non-calcium-based phosphate binders on mortality in patients with chronic kidney disease: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet, 2013. 382(9900): p. 1268-77.DOI: 10.1016/s0140-6736(13)60897-1.
13. Hansen, D., et al., The influence of vitamin D analogs on calcification modulators, N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and inflammatory markers in hemodialysis patients: a randomized crossover study. BMC Nephrol, 2014. 15: p. 130.DOI: 10.1186/1471-2369-15-130.
14. Raggi, P., et al., The ADVANCE study: a randomized study to evaluate the effects of cinacalcet plus low-dose vitamin D on vascular calcification in patients on hemodialysis. Nephrol Dial Transplant, 2011. 26(4): p. 1327-39.DOI: 10.1093/ndt/gfq725.
15. Westenfeld, R., et al., Effect of vitamin K2 supplementation on functional vitamin K deficiency in hemodialysis patients: a randomized trial. Am J Kidney Dis, 2012. 59(2): p. 186-95.DOI: 10.1053/j.ajkd.2011.10.041.
16. Krueger, T., et al., Vitamin K1 to slow vascular calcification in haemodialysis patients (VitaVasK trial): a rationale and study protocol. Nephrol Dial Transplant, 2014. 29(9): p. 1633-8.DOI: 10.1093/ndt/gft459.

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数种可预防或延缓钙化进展的治疗中,您更看好哪种?

A. 非含钙磷结合剂,如司维拉姆
66%
B. 拟钙剂
29%
C. 其他
0%
D. 目前较少关注
5%
总票数: 80
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