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历时 4 年之久的国际多中心随机对照研究 STARRT-AKI 于 2020 年 7 月 16 日正式发表，以其覆盖地域之广，样本量之大向执着于 RRT 启动时机的研究者们揭示：RRT 时机之争，可以休矣！但 RRT 的时机之争真的能够画上圆满的句号吗？小编认为并没有。何谓圆满？不枉做，不错过，良辰吉日，皆大欢喜，是为圆满。而 STARRT-AKI，似乎并没有做到。
STARRT-AKI 选择临床无法预知病情发展的患者，发现加速启动 RRT 相比标准启动并未改善患者生存，相反增加了 RRT 相关不良事件发生率。因此加速启动 RRT 导致了部分患者过度治疗，但标准启动组是否存在错失良机的可能呢？不得而知。
如果我们可以未卜先知，预测患者肾功能发展，从而针对即将出现 RRT 绝对指征的 AKI 患者重新进行 RRT 启动时机研究，是否会有不一样的结果呢？无论怎样，我们首先需要预知未来——
重症患者 CRRT 期间的抗生素调整是个非常系统而复杂的问题，需要考虑脏器损伤、CRRT 治疗等多方面因素对药物代谢、清除的影响并进行动态调整，实现药物疗效的最大化并减少其毒副作用。
为此，小编检索和整理了国内外相关文献资料，撰写了本期专题文章，系统阐述 CRRT 期间抗生素剂量调整的原则及方法，且看 ↓↓↓
抗生素剂量调整考量因素
大多数药物，包括抗生素，在人体内的药代动力学（PK）/ 药效动力学（PD）影响因素多而复杂，包括药物本身特性如水溶性、分子量、蛋白结合率等；而 ICU 中的重症患者疾病谱广、用药复杂、常合并多器官功能障碍，显著影响药物体内代谢过程；而 CRRT 等体外支持治疗的加入，将使我们对药物 PK/PD 的考量更为复杂。
表 1：影响抗生素剂量调整的相关因素
相信在座各位小伙伴，包括小编，在初学 CRRT 时应该都接受过这样的教诲：
CRRT 处方时应控制滤过分数（Filtration Fraction, FF）不超过 25～30%，过高的 FF 会导致滤器凝血风险增加……
我们都知道，FF 是超滤率和滤器血浆流量的比值，即血浆水分经滤器滤出的比例，临床常用 FF 评估浓缩比例（CR）、量化滤器内血液浓缩的状态。
不过较（gang）真（jing）的小编心中始终有一串问号：根据 FF 的计算公式，无论前置换抑或后置换，FF 随着置换量增加而升高。相同剂量下前置换 FF 更低，但由于是先稀释、后滤出，在不设净超滤的条件下，实际并不存在血液浓缩，文献报道似乎也没有证据表明前置换流量增加将升高滤器凝血风险。
CRRT 技术作为 ICU 重要的核心技术，已经进入了各大重症医学科；设备平台作为 CRRT 治疗的核心，其重要性不言而喻。医疗设备的设计除了考虑基本功能外，人体工学因素也被纳入考量范围，现在就让小编来为大家说说 CRRT 设备平台中的人体工学元素是如何体现的吧：
人体工学设计的定义，简述如下：增加人机交互，使得工具、设备的使用方式尽量适合人体的自然形态，从而尽量减少疲劳。德国 Sturl-gart 设计中心设定了如下评价设备人体工学的标准：（1）产品好用与否；（2）产品是否能匹配于人体尺度、形状；（3）各操作环节与显示单元实用与否；（3）使用者在实际操作过程中是否会出现意外伤害，如果用错，有无危险；（4）各元件完成安装后，是否方便辨识；（5）产品是否方便修理、保养、清洗等。
CRRT 设备人体工学设计首先要符合使用者的审美，包括设备的整体外形、配色方案。颜色在影响人的认知以及情绪方面有十分重要的作用：如红色通常与血液、火焰等事物联系，诱发出负面情绪，提高个体警觉性；而绿色通常与森林、草原等事物联系，使人放松，诱发个体积极的情绪，大大降低个体警觉性。合理的配色可以稳定操作者的情绪，降低操作的差错率；符合大众审美的外形设计结合合理的配色可以大幅提高设备使用者的主观体验，增加设备的整体设计感，也可以成为产品的一张名片。
推荐一：Kellum 教授：论如何有理有据地「要经费」
2000 年，我们熟知的 CRRT 届「四大天王」——Kellum、Bellomo、Mehta 以及 Ronco 教授共同牵头创立了急性透析质量倡议小组（ADQI）。
自诞生起，ADQI 即定期组织相应领域专家针对特定的临床问题进行深入讨论，发表了众多影响深远的共识论文，包括我们所熟知的 RIFLE 标准正是在 2002 年的 ADQI 峰会提出并于 2004 年正式发表。
不过，每年组织众多国际专家开会还是需要拉一些赞助经费的，毕竟几位「天王」也不是阔老板。不过这个问题可难不倒几位专家，这不，人称「智慧天王」的 Kellum 教授随手就做了个研究，告诉我们如何「有理有据」的拉赞助、讨经费，其结果近期在线发表于 Blood Purif 杂志。
不甚复杂的研究方法
概括来说，Kellum 教授的研究思路大体是这样滴：
2000 年，我们熟知的 CRRT 届「四大天王」——Kellum、Bellomo、Mehta 以及 Ronco 教授共同牵头创立了急性透析质量倡议小组（ADQI）。
磷元素广泛存在于我们人体之中，包括作为细胞膜成分参与机体的构成，以及参与各项生理功能，如血液中磷酸盐调节酸碱平衡、参与钙的代谢等。成人正常血浆磷酸水平介于 2.5-4.5 mg/dl。
CRRT 患者中在治疗过程中电解质紊乱的发生率较高，其中低磷酸血症发生率高达 80%。低磷酸血症可以造成一系列不良预后：膈肌无力、心律失常、横纹肌溶解，以致呼吸机脱机困难甚至需要施行气管造口术，延长了 ICU 住院时间，增加了死亡率。
美国田纳西大学的 Hendrix 教授团队回顾性筛选了该中心 72 例接受 CRRT 治疗超过 12 h 的患者，定义低磷酸血症标准为血磷酸水平＜2.5 mg/dL，将患者分为低磷酸盐组以及对照组，以期阐述 CRRT 患者低磷酸血症的独立因素以及相关预后，其结果发表于近期的 Blood Purif 杂志。
主要结果
所有入组的 CRRT 患者中，低磷酸血症发生率 63%，平均发生时间为启动 CRRT 后 1.5 天。
1. 独立因素
长时间的 CRRT 治疗是造成低磷酸血症的主要独立因素，低磷酸血症组患者平均 CRRT 治疗时长为 89 h，显著长于无低磷酸血症组。
推荐一：膜式血浆置换，那些不可不知的知识点
血浆置换，或称治疗性血浆置换（TPE）的临床应用正变得日趋广泛，在美国血液净化学会（ASFA）发布的第 8 版血浆置换临床指南中，TPE 已被列为格林-巴利综合征（GBS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、ANCA 相关血管炎等多种疾病的 I 类治疗推荐 [1]。
在临床治疗中，除了参考和学习权威指南，对 TPE 这一疗法的原理、机制等基础知识的熟练掌握，是确保治疗正确开展的前提。
什么疾病适合 TPE 治疗？
TPE 的基本原理在于，通过离心式或膜式血浆分离器，将血浆与其他血液成分分离，从而清除血浆中的特定致病物质，包括自身抗体、免疫复合物、骨髓瘤轻链、内毒素、脂蛋白胆固醇等，部分物质特性参见下方表格 [2,3]。
作为一种有创的体外血液净化技术，治疗获益和风险需要审慎平衡。从理论出发，适用 TPE 治疗的疾病应具有以下特点 [2,3]：
血浆置换，或称治疗性血浆置换（TPE）的临床应用正变得日趋广泛，在美国血液净化学会（ASFA）发布的第 8 版血浆置换临床指南中，TPE 已被列为格林-巴利综合征（GBS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、ANCA 相关血管炎等多种疾病的 I 类治疗推荐 [1]。
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推荐一：溯本方能清源：造影剂与恶的距离
脓毒症是导致 ICU 患者死亡的重要因素之一，约 40% 脓毒症患者合并 AKI，而 AKI 的发生对疾病复杂程度来说更是雪上加霜。因此，脓毒症早期，使用诊断性成像来评估隐藏感染源（如脓肿）至关重要。
诊断性成像离不开造影剂的使用，有报道称，30% 接受碘造影剂检查的患者会发生造影剂相关 AKI。那么，使用造影剂进行诊断性成像检查对接受 CRRT 治疗的脓毒症 AKI 患者是否存在增加院内死亡率、延长 CRRT 治疗时间的风险呢？
近期，东京大学附属医院重症医学科 Kent Doi 教授团队收集了涵盖日本全国近 1000 家医院重症医学科的相关数据进行分析，并在 Intensive Care Med 上就该问题发表了其研究成果。
研究入选 2011 年 1 月至 2016 年 12 月期间出院的脓毒症 AKI 患者，按照日本诊断标准筛选入院 2 日内接受 CRRT 治疗且入院时即进行 CT 检查（使用/未使用造影剂）的患者进行了回顾性研究。