2020《围术期营养：ESPEN 专家组建议》是欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）专家组基于 2017 年 ESPEN 外科临床营养指南以及 2018 年专家会议的讨论结果，结合最新研究成果和临床证据，从围术期营养管理、血糖管理、围术期液体管理等方面对手术患者的营养和代谢支持提出了指导意见，本文将撷取重点内容进行介绍。
恶病质：目前最受认可的癌性恶病质定义为：「由多因素导致的症候群，表现为进行性的骨骼肌丢失（伴或不伴脂肪丢失），无法被传统营养支持所逆转，最终导致进行性功能障碍」。随着近年来研究不断深入，现在认为应将系统性炎症反应的程度纳入癌性恶病质的诊断和治疗中，但恶病质也可以在没有明显全身性炎症反应的情况下出现 [1]
肌肉含量测定：肌少症的定义需要肌肉质量和肌肉功能的界定。最近，第三腰椎 CT 影像逐渐成为测定机体肌肉含量的主要手段 [2]，可以通过测定肌肉的 HU 值获得肌肉的密度，从而分析肌肉质量和肌脂肪变性的程度，另外也能获得内脏和皮下脂肪的面积。
术前营养及代谢准备：术前营养准备：详见《指南解读：术前营养准备与 Clavien Dindo 并发症》；术前口服碳水化合物：既往研究证实能够降低术后胰岛素抵抗及高血糖，但是却并不影响并发症发生率。未来可进一步探索该措施是否能降低术后并发症。
围术期血糖控制：围术期血糖控制的高危人群是未诊断为糖尿病但围术期或术后发生高血糖的患者，其死亡率是术后血糖正常患者的 45 倍，并且更容易发生再次手术、吻合口瘘、心梗、感染等术后并发症。血糖控制不佳的患者感染并发症及病死率随 HbA1c 的上升而增加（RR 0.98, HbA1c <6% v.s. RR 2.01, HbA1c ≥ 11%） [3]。NICE 指南建议仅在确诊糖尿病的患者中监测 HbA1c。然而，这一措施可能无法识别非糖尿病但血糖升高的患者，从而无法在术前进行干预以减少与高血糖相关的围术期风险。
围术期液体管理和结局
术前：目前麻醉推荐在麻醉诱导 6 小时前可以进食，2 小时前可饮用清流质，部分患者在术前需要静脉补液以恢复正常容量状态。
术中：大多数患者需要 1-4 ml/kg/h 晶体液维持稳态。然而有些患者需要目标导向的快速静脉输液（GDFT），其目的是根据血流动力学监测中的每搏心输出量，调整静脉补液，维持患者血容量平衡，并处于 Frank-Starlin 曲线的最佳位置。除了基础晶体液输注以外，每当患者出现低血容量时（每搏输出量下降超过 10%）应迅速补液 200-250 ml，以使血管内容量和心输出量达到最佳 [4] 近期一项荟萃分析指出，GDFT 能显著降低术后并发症、住院时间、ICU 住院时间以及首次排便时间 [5]。然而，随着 ERAS 的推广，GDFT 的优势主要为缩短 ICU 住院时间以及首次排便时间。因此，在施行 ERAS 时，虽然可能不需要向所有患者进行 GDFT，但对高危患者或行高危手术的患者而言，施行 GDFT 则是必要的 [6]。
术后：在静脉补液时，如果没有持续体液丢失，那么仅需补充维持量。维持量的速度是 25-30 ml/kg/天，其中每天钠不超过 70-100 mmol，并应同时补钾，但每天不超过 1 mmol/kg。如果有体液丢失（例如呕吐或者经肠造口大量丢失体液），则在维持量的基础上需要补充丢失量，补充液的成分和量需与丢失体液相近。
术后锻炼：非自主的经皮电刺激使肌肉收缩可能是一种实用且有效的维持和改善术后肌肉质量和功能的方法 [7]。由于老年患者肌肉质量恢复速度更慢、程度更少，因此老年患者术后的抗阻力训练需要在监管下进行，并且要达到足够的强度，才能达到目的。锻炼的同时增加蛋白质摄入有可能会更好的促进肌肉质量的恢复。
ω-3 脂肪酸：尽管 ω-3 脂肪酸的分子作用机制研究提供了强有力的理论支持，但是含 ω-3 脂肪酸的肠外脂肪乳剂的临床研究证据说服力有限。目前 ω-3 脂肪酸最大的 RCT 发现，试验组和对照组在术后并发症发生率方面无显著差异，伴有未经解释的术后住院时间的减少 [8]。尽管一项包含 49 项 RCT 的荟萃分析（其中 24 项研究，包括 2154 例患者报道了术后感染发生率）发现使用 ω-3 脂肪酸能够降低术后感染风险，但是该研究纳入了许多效能较差的 RCT，因此限制了其结果的可信度 [9]。
参考文献：
[1] J Am Med Dir Assoc 2011;12:403e9.
[2] Nat Rev Clin Oncol 2013;10:90e9.
[3] Diabetes Care 2018;41:2127e35.
[4] Acta Anaesthesiol Scand 2016;60:289e334.
[5] Ann Surg, 2016, 263(3):465-476.
[6] Perioper Med (Lond) 2016;5:24.
[7] Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2019;14:1355e64.
[8] Crit Care Med 2007;35:700e6.
[9]J Parenter Enter Nutr 2020;44:44e57.
2020年6月第二期 COVID-19 及其对消化系统和内窥镜临床检查的影响 COVID-19 and its effects on the digestive system and endoscopy practice
摘要
冠状病毒病 2019（COVID-19）是由严重急性呼吸系统综合症冠状病毒 2（SARS-CoV-2）引起的呼吸系统疾病，并于 2020 年 3 月经世界卫生组织定为大流行病。有研究表明，胃肠（GI）道也是潜在感染途径。随着疾病持续发展，获得了更多的数据，本文重点介绍有关胃肠道相关 SARS-CoV-2 病毒影响的最佳证据和实践。已发表的临床研究表明，SARS-CoV-2 影响胃肠道和肝脏。目前发布的最大数据集包括 4243 例患者，结果显示胃肠道症状的合并发生率为 17.6%。胃肠道症状各异并且通常比肺部症状早 1-2 天，其中包括厌食（26.8%）、恶心和呕吐（10.2%）、腹泻（12.5%）和腹痛（9.2%）。肝损伤的发生率为 15% 至 53%。有证据表明，COVID-19 感染对营养的作用会加剧感染的严重程度（尤其是重症患者）。因此，营养学会建议改良日常饮食和口服营养补充剂，如果无法获得充足营养，则应尽早接受肠内营养，并在远端接受肠外营养。除可能的粪便-经口传播外，胃肠道内窥镜检查程序（认为该程序可产生气溶胶）也增加了专业胃肠道保健人员的风险。感染预防措施和指南对于保护患者和工作人员至关重要。【来源：JGH Open. 2020 May 17;4(3):324-331.】
CH/MG235/20-0012
2020年6月第一期 癌症患者家庭肠外营养的 854 个中心静脉通路装置并发症发生率比较研究：一项超过 169,000 个插管日的前瞻性研究 Comparative Complication Rates of 854 Central Venous Access Devices for Home Parenteral Nutrition in Cancer Patients: A Prospective Study of Over 169,000 Catheter-Days
摘要
背景：目前对经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是否适合作为安全耐用的静脉通路装置（VADs）仍存在争议。本项历时 7 年的前瞻性队列研究的目的是在接受家庭肠外营养（HPN）的癌症患者中，比较 4 种类型中心静脉通路装置中导管相关并发症（CRC）发生率的差异。
方法：我们招募了所有在研究期间接受 HPN 且插入了中心 VAD 的成年癌症门诊患者，研究 CRC 的发生率。
结果：我们在 761 例患者中评估了 854 个中心 VADs（其中 401 个 PICC，137 个非隧道式中心静脉导管 [CICC]，118 个隧道式 CICC 和 198 个输液港），插管时间共计 169,116 天。总体而言，总 CRC 发生率为 1.08/1000 插管日。与导管相关的血液感染发生率很低（0.29/1000），特别是对于 PICC（0.08/1000；与隧道式 CICC 相比 P<0.001）和输液港（0.21/1000；与隧道式 CICCs 相比 P <0.019）。PICC、隧道式 CICC 和输液港的机械并发症（0.58/1000）和导管相关血栓形成（0.09/1000）的发生率均较低且相似。PICC、隧道式 CICC 和输液港的并发症持续时间和清除率类似。总之，PICC 的总体并发症少于隧道式 CICC（P <0.001），PICC 和输液港之间的总体并发症没有差异。
结论：PICC 的效果显著优于隧道式 CICC，与输液港的安全耐用程度类似。广泛的长期研究结果表明，PICC 可作为癌症患者 HPN 过程中安全有效的 VADs。来源：JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020 Jun 8.
CH/MG235/20-0012
2020年5月第二期 近期研究：耐多药微生物感染的发病率正在增加。耐多药革兰氏阴性菌约占 14%。20.5% 的医院肠球菌现在是耐万古霉素的，因此耐万古霉素肠球菌的血流感染发生率也在上升，改变了经验性抗生素的选择。氟康唑耐药念珠菌属占住院患者念珠菌病病例的 46%。因此，新的指南建议对有中重度念珠菌病的患者主要使用棘白菌素。最后，患者中更昔洛韦耐药巨细胞病毒感染的发生率为 5-12%，在对治疗反应不佳的情况下，需要早期识别和更换替代方案。
总结：血流感染是实体器官移植死亡和发病的主要原因。脓毒症和败血性休克的死亡率分别高达 24% 和 50%。因此，应迅速诊断血流感染，并立即开始静脉注射抗生素。应开始适当的复苏，减少免疫抑制药物的数量和/或剂量。适当的放射源控制也必须通过放射引流或手术干预来实现。对这些患者的初始抗生素治疗应包括革兰氏阳性菌，特别是在存在血管内导管的情况下，以及革兰氏阴性菌。像卡泊芬金这样的棘白菌素也应该被考虑，特别是对于危重病人，尤其是那些已经接受过全胃肠外营养或广谱抗生素治疗的病人。【Curr Transplant Rep. 2020;7(1):1-11.】
2020年5月第一期 腹膜透析 (PD) 与许多不良的身体成分变化有关，包括脂肪增加和肌肉萎缩。身体成分的变化是否与长期预后相关尚不清楚。本研究的目的是分析身体成分的纵向变化对 PD 患者全因死亡率的影响。
方法
PD 患者在基线和治疗 2 年后接受生物阻抗谱 (BIS) 和握力 (HGS) 测试。在 160 例患者中，131 例患者进行了重复 BIS 和 HGS 检测。肌肉组织指数 (LTI) 降低和脂肪组织指数 (FTI) 增加被定义为 2 年后 LTI 下降 10% 和 FTI 增加 10%。
结果
基线时骨骼肌减少症的患病率为 13.8%。2 年后，发生 LTI 降低 40 例 (30.5%)，FTI 增加 58 例 (44.3%)。基线临床因素不能预测纵向体成分的变化，LTI 和 FTI 的变化之间存在负相关 (r =−0.574,p < 0.001)。在调整人口统计学和生化参数后，基线时低 LTI 和低 HGS 是全因死亡率的重要预测因子，但在多因素分析中不包括心血管因素。然而，经人口统计学、生化和心血管参数调整后，LTI 损失和 FTI 增加是全因死亡的独立危险因素。
结论
在 PD 患者中，LTI 和 FTI 的纵向变化比 LTI 和 FTI 的单项值与全因死亡率的相关性更强。【Clin Nutr. 2020 Apr 30;S0261-5614(20)30208-9.】
2020年4月第二期 背景与目的：分析内脏脂肪过多对结直肠癌（CRC）切除术后手术结局影响的研究得出了相互矛盾的结果。内脏肥胖（VO）和肌少性肥胖（SO）最近已被视为导致短期预后较差的危险因素，但尚无手术后恢复目标的数据。没有关于 ERAS 对 VO 和 SO 患者的保护作用的数据。这项研究的目的是评估在 ERAS 方案实施前后对 CRC 进行微创切除后，计算机断层扫描（CT）评估的 VO 和 SO 对手术和恢复结局的临床意义。
方法：回顾性分析 2012 年 1 月至 2019 年 4 月间 261 例因腹腔镜切除 CRC 的患者的术前 CT 检查，评估内脏脂肪组织（VAT）和骨骼肌面积（SMA）;2014 年 3 月后对 160 例手术患者采用了 ERAS 方案。根据 BMI 类别，比较了 VO 和 SO（使用 VAT / SMA 比（肌少性肥胖指数）定义）患者的手术和恢复结果。通过单因素和多因素分析评估了不良手术和恢复结局的预测因素。
结果：在 261 例患者中，BMI 肥胖为 12.6%，而内脏肥胖为 68.6%。BMI 与所考虑的任何结局均无关。除 VO 和 SO 患者的淋巴结数目较少外，术中结果无差异。虽然 VO 对术后病程没有影响，但在 logistic 回归分析中，SO 是导致心脏并发症和术后肠梗阻（PPOI）的独立危险因素。此外，肌少性肥胖患者在手术后的恢复时间更长。尽管 ERAS 并未成为心脏并发症和 PPOI 的保护因素，但接受 ERAS 的患者对 VO 和 SO 组的恢复结果均有改善。
结论：肌少性肥胖指数较高是腹腔镜切除 CRC 后发生心脏并发症和 PPOI 的危险因素。VO 和 SO 与淋巴结数目减少有关。今后在临床实践中应考虑这些条件，以降低 N 分期的风险。 VO 和 SO 对术后恢复项目的影响应进一步研究。应实施 ERAS 方案以改善接受腹腔镜结直肠切除术的 VO 和 SO 患者的恢复结果。【Clin Nutr. 2020;S0261-5614(20)30159-X】
CH/MG235/20-0004
2020年4月第一期 背景与目的：肌肉损失是住院肝硬化患者中最常见的并发症，但关于肌肉损失的医疗负担数据非常有限。我们评估了肌肉损失表型对住院肝硬化患者的医疗保健影响。
方法：分析了全国住院患者样本（NIS）数据库（2010-2014 年）。搜索词包括肝硬化及其并发症，以及包括所有与肌肉损失有关的疾病的扩展定义。分析住院期间的死亡率，住院时间（LOS），出院后处置，合并症和入院费用。进行单变量和多变量分析以确定肌肉损失表型与结局之间的关联。将肝硬化患者肌肉损失的影响与普通医疗住院患者的随机样本（2%）进行了比较。
结果：总共报告了 162,694 例肝硬化住院患者，其中 18,261 例（11.2%）包含关于肌肉损失表型的次要诊断代码。与发生肌肉损失显著相关的临床结局包括高死亡率（19.3%vs 8.2%），LOS 延长（14.2±15.8 vs. 4.6±6.9 天），更高的住院费用中位数（$ 21,400 vs.$ 8573）和更低出院可能性（30.1%vs.60.2%）。肝硬化患者的所有评估结局均比普通内科患者严重（n = 534,687）。多元回归分析表明，肌肉损失使死亡率增加 130%，LOS 延长 80%，直接护理费用增加 119%（相对于所有患者，p <0.001）。饮酒，女性性别，恶性肿瘤和其他器官功能障碍是肌肉损失的独立相关因素。
结论：肌肉损失导致住院肝硬化患者的死亡率更高，LOS 更长和直接医疗费用更高。【Clin Nutr. 2020; S0261-5614(20)30150-3.】
CH/MG235/20-0004
2020年3月第二期 克罗恩病肠功能衰竭的病因和预后：国家中心 18 年的经验 背景和目的：肠衰竭 (IF) 是克罗恩病 (CD) 的一种危重的并发症。虽然通常认为小肠切除导致的累积小肠丢失是主要原因，但其根本病因和结果尚未报道。方法：这项纵向队列研究纳入 2000-2018 年连续入院的成人患者，这些患者经国家肠衰竭中心确认为 CD，随后在至少 12 个月内接受肠外营养治疗。数据是从前瞻性机构临床数据库和患者记录中提取的。结果：共纳入 121 例 IF 患者，其中 62 例 (51%) 的病因是腹部手术并发腹腔脓毒症，另外，小肠切除、原发病变活动性和近端吻合口是较不常见的病因 (分别为 31%、12% 和 6%)。32 例有吻合口周围脓毒症，其中 15 例有记录的吻合口裂开的危险因素。根据 Kaplan-Meier 分析，40% 的患者在 10 年内恢复了营养自主性，其余未恢复营养自主性。14% 的患者发展为肠衰竭相关性肝病。经 Kaplan-Meier 分析，预计平均死亡年龄为 74(2) 岁。结论：IF 是 CD 的严重并发症，60% 的患者长期依赖肠外营养。直接导致 IF 的最常见事件是腹部手术后的脓毒症并发症，在许多情况下，在存在吻合口裂开的显著危险因素的情况下，肠吻合术后会发生脓毒症并发症。减少腹部手术的需要，提高对围手术期危险因素的认识，以及术前结构优化，可能会降低 CD 中 IF 的发生率。【J Crohns Colitis. 2020 Mar 26;jjaa060.】
CH/MG235/20-0002