病史概况：患者，52岁， 慢性间质性肾炎 ，慢性肾功能不全（尿毒症期）腹膜透析7年。
起始透析方案：1.5%双联腹膜透析液每日6000ml，每次灌入2000ml，保留6小时，最后一袋存腹过夜。每日尿量1260ml，超滤量720ml。血压125/80mmHg，肾功CRE660umol/L之间，尿素14.6 mmol/L之间，总KT/v 1.87，总Ccr 62.4L/W。PET试验：D/P0.43。
透析32月时出现恶心呕吐，尿量降至700 ml，腹透超滤量1000ml，血压120/70mmHg，复查肾功尿素21.3 mmol/L，CRE947 umol/L，血钾5.6mmol/L，总KT/v在1.57，总CCr 38.2L/W，腹透方案调为1.5%双联腹膜透析液8000ml；
透析66月时出现食欲不佳，乏力，全天尿量150ml，腹透超滤量1600ml，血压90/60mmHg,复查肾功尿素24.48 mmol/L，CRE1106umol/L，总KT/v1.62，总CCr42L/W,将腹透方案调整为1.5%双联腹膜透析液10000ml，每次灌2000ml，每袋保留4小时，最后一袋过夜。
透析74月时再次出现乏力，头晕，恶心，全身瘙痒，无尿，全天腹透超滤量1100ml，血压80/50mmHg,双下肢无水肿。复查肾功尿素28.5 mmol/L，CRE1420umol/L，血常规：Hb88g/L,肝功：ALB28g/L，充分性评估：总KT/v1.58，总CCr43L/W。
需要解决的问题：残肾功能完全丧失的长程腹透患者，如何调整方案使透析充分？
处理过程：
住院期间将透析方案调整为1.5%双联腹膜透析液每日13000ml，白天8000ml，每次灌2000ml，保留4小时，晚上使用APD1.5%腹透液5000ml，每次灌入1000ml，保留1小时，共5个循环。给予输蛋白，脂肪乳，高糖，维生素等保证足够热量，改善高分解代谢状态，同时给予静脉铁，将促红素剂量由原来3000u每周2次，调整为1万单位，每周1次。治疗1周后症状完全缓解，血压110/60mmHg。充分性评估：总KT/v1.98，总CCr58L/W。
复查肾功：尿素19.1 mmol/L，CRE1112umol/L，血常规：Hb92g/L,肝功：ALB33g/L。
出院后将腹透方案调整为1.5%双联腹膜透析液10000ml，潮式透析，即每次放液时，在腹腔留300ml，保留时间4小时，最后一袋存腹。患者病情稳定，3月后复查肾功尿素21.8 mmol/L，CRE984umol/L，血常规：Hb109g/L,肝功：ALB39.5g/L,充分性评估：总KT/v1.64，总CCr51.6L/W。腹透超滤量1050ml，无尿。血压90/60mmHg，全身无水肿，精神食欲良好。
经验及点评：
长程透析患者，当残肾丧失殆尽时，尤其腹膜低转运患者对溶质清除差，即使使用每日10000ml大剂量透析仍不能达到透析充分时，以往的方法是改为血液透析或血透及腹透联合治疗，本例患者由于腹膜低转运，腹透超滤量大，加之透析不充分，导致食欲下降，营养素摄入不足，引起低蛋白血症，贫血等营养不良表现。由于低血压，血透风险较大，加之患者经济困难，无法承受CRRT治疗（医保不报销），因此，我们采用了超大腹透剂量，增加对溶质清除，同时给予补液支持，改善营养，纠正贫血等治疗，同样起到改善透析充分性的效果，使患者症状缓解。
出院后，我们采用了潮式透析（Tidal peritoneal dialysis TPD）的方式，这种方式，在腹腔中保留一定量的腹透液，避免腹腔处于空腹状态，使腹膜对溶质保持持续清除，无形中比CAPD增加了透析总时间。另外，腹腔内存腹液体由2000ml增加至2300ml，增加了腹膜交换面积，因此增加了溶质清除，提高了透析效能。对于长程透析的腹膜低转运患者，大剂量透析仍不能达到透析充分的患者，可以成为一种继联合透析或更改透析方式等方法之外的另外一种选择。
但是，这种透析方式可能增加腹腔压力，对于体型小的患者，存在肺部疾病等不适宜。另外，留腹液体量不易控制，必须按患者既往超滤量经验估计，每次放液时应将腹透液放在电子称上及时关闭放液开关。
