病例讨论
第七期经典病例:PD患者透析2年后突然出现负超如何处理?

作者介绍:

复旦大学附属华山医院肾内科 张敏敏 

 

病史:

65岁男性患者,主因“维持性腹膜透析2年余,超滤量减少2月”入院。

 

平时腹膜透析处方为CAPD(1.5% PD4×3袋/日),每日超滤量-100ml—100ml,尿量正常,腹膜转运特性为LA。患者近2月来负超滤明显增加,腹透方案未改变,超滤量达-1100ml。腹部X线显示腹透导管移位,嘱患者限制水盐摄入,同时完善术前准备后,于全麻下行腹腔镜下腹透导管复位术。术后继续予每日CAPD(1.5% PD4×3袋/日)腹透方案治疗,腹透液冲管无明显负超滤现象。但如2L腹透液存腹超2小时,负超会达1000ml。腹部X线可见腹透导管位置良好,超声结果示未见明显胸水、腹水。

 

处理经过:

患者腹透管位置良好,超声未见胸腹水,且没有胸腹瘘等问题,那么该患者的腹透负超滤究竟是如何产生的呢,负超的液体去了哪里?行后腹膜MRI结果示左侧后腹膜及皮下渗液。明确原因后,考虑该患者尿量基本正常,予以暂停2周腹透,而后给予调整腹透处方为IPD(1.5% PD4,1L ×6次/日,每次留腹2小时)治疗2周,再次复查后腹膜MRI未见渗漏。

 

最后结果:4周后,重新调整腹透处方为CAPD(1.5% PD4×3袋/日),每天超滤量100-300ml,尿量约1000ml,随访2年,一般情况可,可正常透析。

 

经验或教训:对于不明原因的负超滤腹透患者,除了常见的机械并发症外,还需要积极寻找其他因素,包括本案中出现的后腹膜渗漏等。

 

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置顶评论
朱彤莹教授:补充一下病史,这个患者在第一次出现明显负超时,我们对这个患者做过非常全面的评估,包括PET,提示还是同以前一样是LA,4小时D/Pcr 为0.6左右,胸片及腹腔MRI排除了胸膜漏和后腹膜渗漏。当时只有明显的漂管。腹腔镜手术复位,并固定处理大网膜后第二天行腹透,患者负超没有任何改善,但是腹透液是清的,检查也排除了腹透感染,虽然没有复做PET,一般腹膜特性短期内是不会明显改变的。患者腹透液进出非常顺畅,也没有明显纤维、血块堵塞。把2000ml腹透液灌入腹腔,即刻引流,超滤是0ml,但是4.25%腹透液留腹4小时却负超1000ml。
发表于 2014-10-09
hkj97242:来个大胆的猜想,尿了,尿量一直正常,腹透液直接进到膀胱里去了,查个尿的葡萄糖浓度吧。有没有手术中损伤膀胱,造成腹透液漏入膀胱的可能。纯属猜想,见笑见笑:)
发表于 2014-10-13
朱彤莹教授:如果手术损伤了膀胱,那么术后腹腔灌入腹透液后尿量就明显增加,而这个患者术后尿量和术前相似,没有明显改变。
发表于 2014-10-13
chenxh9905:该患者负超原因分析,首先还是需要考虑渗漏,因为导管功能异常已经处理,超滤衰竭不作为首先考虑原因。该患者无明显胸水、腹水,那么腹透液渗漏到哪里呢?我觉得要考虑其他部位的渗漏,特别是腹股沟疝及会阴部水肿(睾丸鞘膜积液及阴囊壁水肿),至于腹壁疝及脐疝可能性不大。同时像其他战友讨论的一样,注意患者的原发病,血糖控制水平、白蛋白水平、有没有结核性腹膜炎等。
发表于 2014-10-12
朱彤莹教授:患者术后阴囊没有水肿,血糖正常,白蛋白不低,应该是40左右,没有腹膜炎。
发表于 2014-10-13
朱彤莹教授:该患者术前排除后腹膜渗漏,术后没有胸水。
发表于 2014-10-11
朱彤莹教授:这个患者的基础疾病考虑慢性肾炎,没有糖尿病,血糖、血白蛋白都正常,白蛋白40左右,因为负超严重,血压有点增高。
发表于 2014-10-11
ayalxd:是否有病理因素引发淋巴重吸收增加?用右旋糖酐测定?
发表于 2014-10-11
朱彤莹教授:淋巴吸收增加是要考虑的,但是很遗憾目前没有很好的诊断方法。这个患者后来找到了原因,所以不考虑淋巴吸收增加了。
发表于 2014-10-13
朱彤莹教授:这个病人从开始腹透就做过多次的改良PET,1小时、2小时的腹透液钠的浓度一般都在126-128,没有什么改变
发表于 2014-10-10
朱彤莹教授:要腹膜超滤功能衰竭一定先要排除任何可逆因素所导致的超滤减少,包括导管功能异常、渗漏等等。一般超滤衰竭也很少会突然发生。
发表于 2014-10-10
朱彤莹教授:这个患者腹腔镜术后负超比术前更差,而且引流后腹腔内并没有多余的腹透液,提示术后的负超不再是管路功能不良所致,可能和手术有一定的关系。
发表于 2014-10-16
朱彤莹教授:患者术后其实超滤情况比术前更差,4.25%腹透液留腹4小时,负超1000ml后,我们即刻给病人做了B超,发现腹腔中并没有多余的液体。
发表于 2014-10-14
suzhou:首先每天监测体重变化,如果体重每天都有增加,考虑水分潴留,大部分检查各位战友已经考虑到了,“患者术后其实超滤情况比术前更差”建议复查MRI,排除手术引起的腹膜特别是后腹膜渗漏。
发表于 2014-10-21
朱彤莹教授:我们确实复查了腹腔MRI,找到了液体的去向。
发表于 2014-10-21
yxw1216:该患者为LA ,导管复位后腹透液进出顺畅,试水无负超,但1.5%腹透液留腹2h后即负超1000ml,说明至少有1000ml不知去向,结合其检查无胸水腹水,排除胸腹瘘,导管功能障碍等,这么多水最有可能是渗漏了,最有可能是藏在膀胱,而该患者为老年男性,前列腺增生不可避免,也就有下尿路梗阻可能,测个残余尿和做美兰实验,可以帮助诊断!
发表于 2014-10-14
朱彤莹教授:一般除非膀胱有破损,腹透液很难从腹腔中进入膀胱。而如果真的出现膀胱破损,腹透液灌入后很快就出现尿量增加,其实就是腹透液从腹腔进入膀胱,并从尿道排出。
发表于 2014-10-14
朱彤莹教授:这个患者腹腔镜手术术前并没有后腹膜渗漏,手术后管路功能正常,腹膜功能一般短期内不会很大变化。术后MRI发现腹透液从腹腔镜操作或光源孔中渗漏出到腹侧壁。并不是每个腹透患者腹腔镜手术后腹腔镜孔都会发生渗漏,大部分患者即便术后马上行腹透,并不渗漏。即便渗漏,只要找到原因也很好处理,一般腹腔镜孔术后1周左右都能粘连长好。所以这种渗漏比一般意义上的后腹膜渗漏容易恢复。
发表于 2014-10-22
发表观点
腔镜手术的伤口不缝合的?
发表于 2014-10-26 20:56:34
这个患者腹腔镜手术术前并没有后腹膜渗漏,手术后管路功能正常,腹膜功能一般短期内不会很大变化。术后MRI发现腹透液从腹腔镜操作或光源孔中渗漏出到腹侧壁。并不是每个腹透患者腹腔镜手术后腹腔镜孔都会发生渗漏,大部分患者即便术后马上行腹透,并不渗漏。即便渗漏,只要找到原因也很好处理,一般腹腔镜孔术后1周左右都能粘连长好。所以这种渗漏比一般意义上的后腹膜渗漏容易恢复。
发表于 2014-10-22 22:31:04
首先每天监测体重变化,如果体重每天都有增加,考虑水分潴留,大部分检查各位战友已经考虑到了,“患者术后其实超滤情况比术前更差”建议复查MRI,排除手术引起的腹膜特别是后腹膜渗漏。
发表于 2014-10-21 13:37:36
我们确实复查了腹腔MRI,找到了液体的去向。
发表于 2014-10-21 20:44:34
B超提示无积液,难道是腹膜前间隙增加了实际腹膜面积,压力增大导致吸收增加?
发表于 2014-10-18 15:43:41
腹膜功能改变一般没那么快,术后改变应考虑机排除械因素,术中可能影响的因素是1建立气腹压力,2操作孔及光源孔大小,3术中固定大网膜方式4损伤壁层腹膜进入腹膜前隙。该病例可能为腹腔内容积分为多室,留腹后液体进入其它室内导致引流障碍,引流后行超声或ct了解腹内情况,考虑排除大网膜固定后分室,或导管部分误入腹膜前隙致引流障碍。
发表于 2014-10-18 15:38:10
这个病人在导管移位前腹透超滤正常,说明该患者的淋巴回流无明显异常,而重新置管后,仍存在负超明显,应考虑渗漏可能性大,请问该患者是否存在腹壁局限性水肿,下肢有无水肿等,可以在腹透液中加入造影剂,30min后行CT扫描明确渗漏部位?
发表于 2014-10-17 22:31:48
这个患者腹腔镜术后负超比术前更差,而且引流后腹腔内并没有多余的腹透液,提示术后的负超不再是管路功能不良所致,可能和手术有一定的关系。
发表于 2014-10-16 22:43:12
患者术后其实超滤情况比术前更差,4.25%腹透液留腹4小时,负超1000ml后,我们即刻给病人做了B超,发现腹腔中并没有多余的液体。
发表于 2014-10-14 22:57:46
该患者为LA ,导管复位后腹透液进出顺畅,试水无负超,但1.5%腹透液留腹2h后即负超1000ml,说明至少有1000ml不知去向,结合其检查无胸水腹水,排除胸腹瘘,导管功能障碍等,这么多水最有可能是渗漏了,最有可能是藏在膀胱,而该患者为老年男性,前列腺增生不可避免,也就有下尿路梗阻可能,测个残余尿和做美兰实验,可以帮助诊断!
发表于 2014-10-14 21:53:40

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