作者介绍:
北京大学人民医院肾内科--赵慧萍
病史:
70岁女性患者,主因“恶心、纳差伴尿量减少2年,腹膜透析3月,胸闷1周”于2009-09-27以“慢性肾衰竭,维持性腹膜透析,胸腔积液”收入院。
3个月前开始行腹膜透析治疗。
2个月前调整CAPD方案为1.5%腹透液1900ml,每天3次,存腹过夜,超滤量800-900ml/d,尿量600-700ml/d。
1周前出现超滤减少,每日负超1000ml,自觉胸闷、憋气明显,不能平卧,体重增加3kg。
急诊胸片示:右侧胸腔大量积液。停CAPD 1天后复查胸片与前日胸片相比胸腔积液量明显减少,右侧中下肺野仍可见大片致密影,疑诊“胸腹瘘”。住院后向腹腔内灌注1.5%含亚甲蓝腹膜透析液500ml时出现剧烈刺激性腹痛,予腹透液灌洗后好转,次日留置闭式胸腔引流时抽出少量淡蓝色胸水,胸水培养阴性,胸水生化:葡萄糖浓度为7.28mmol/l(参考:2.5-4.5),总蛋白10.2g/L。结合胸片及穿刺胸水生化结果,胸腹瘘诊断明确。
需要解决的主要问题:
胸腹瘘患者是否需要停腹透、转为血透?如何进一步处理?
处理经过:
住院后第二天开始给予腹膜透析机IPD治疗,方案为2.5%腹透液5L,每次注入500ml,9个循环,总治疗时间12h,末袋不存腹。5天内逐渐延长存腹时间,缩短透析时间至10h,结果发现:腹膜透析时无超滤或负超,但同时胸腔闭式引流量增多,停止腹膜透析后胸腔引流量也随之减少,尿量一直维持在600—700ml。
患者因家庭原因,不愿改血透治疗。考虑患者有一定的残余肾功能,故停透4天,以促进胸腹瘘修复,每日复查电解质均稳定在正常范围内。4天后再试腹透机治疗,方案为1.5%腹透液5L,每次注入500ml,6h,9个循环,末袋不存腹,超滤达300ml。次日复查胸片:右侧胸腔积液较此次换液前无明显变化。自此继续行低剂量腹透机治疗6天,每日超滤均为200-300ml,胸片示胸腔积液继续吸收。停腹透机,试行手工腹透治疗,1.5%腹透液1000ml*2、2.5%腹透液1000ml*2,夜间不存腹,超滤量200-300ml,尿量为600-700ml,复查胸片未再发生胸腔积液。7天后再次调整腹透方案为:2.5%腹透液1000ml*2,1.5%腹透液1000ml*3,夜间不存腹,超滤量增至800-1000ml/d,尿量维持在700ml/d左右,出院。