病例讨论
第十二期经典病例:腹膜透析患者出现胸腹瘘该如何处理?

作者介绍:

北京大学人民医院肾内科--赵慧萍 

 

病史:

70岁女性患者,主因“恶心、纳差伴尿量减少2年,腹膜透析3月,胸闷1周”于2009-09-27以“慢性肾衰竭,维持性腹膜透析,胸腔积液”收入院。

 

3个月前开始行腹膜透析治疗。

 

2个月前调整CAPD方案为1.5%腹透液1900ml,每天3次,存腹过夜,超滤量800-900ml/d,尿量600-700ml/d。

 

1周前出现超滤减少,每日负超1000ml,自觉胸闷、憋气明显,不能平卧,体重增加3kg。

 

急诊胸片示:右侧胸腔大量积液。停CAPD 1天后复查胸片与前日胸片相比胸腔积液量明显减少,右侧中下肺野仍可见大片致密影,疑诊“胸腹瘘”。住院后向腹腔内灌注1.5%含亚甲蓝腹膜透析液500ml时出现剧烈刺激性腹痛,予腹透液灌洗后好转,次日留置闭式胸腔引流时抽出少量淡蓝色胸水,胸水培养阴性,胸水生化:葡萄糖浓度为7.28mmol/l(参考:2.5-4.5),总蛋白10.2g/L。结合胸片及穿刺胸水生化结果,胸腹瘘诊断明确。

 

需要解决的主要问题:
胸腹瘘患者是否需要停腹透、转为血透?如何进一步处理?

 

处理经过:

住院后第二天开始给予腹膜透析机IPD治疗,方案为2.5%腹透液5L,每次注入500ml,9个循环,总治疗时间12h,末袋不存腹。5天内逐渐延长存腹时间,缩短透析时间至10h,结果发现:腹膜透析时无超滤或负超,但同时胸腔闭式引流量增多,停止腹膜透析后胸腔引流量也随之减少,尿量一直维持在600—700ml。

 

患者因家庭原因,不愿改血透治疗。考虑患者有一定的残余肾功能,故停透4天,以促进胸腹瘘修复,每日复查电解质均稳定在正常范围内。4天后再试腹透机治疗,方案为1.5%腹透液5L,每次注入500ml,6h,9个循环,末袋不存腹,超滤达300ml。次日复查胸片:右侧胸腔积液较此次换液前无明显变化。自此继续行低剂量腹透机治疗6天,每日超滤均为200-300ml,胸片示胸腔积液继续吸收。停腹透机,试行手工腹透治疗,1.5%腹透液1000ml*2、2.5%腹透液1000ml*2,夜间不存腹,超滤量200-300ml,尿量为600-700ml,复查胸片未再发生胸腔积液。7天后再次调整腹透方案为:2.5%腹透液1000ml*2,1.5%腹透液1000ml*3,夜间不存腹,超滤量增至800-1000ml/d,尿量维持在700ml/d左右,出院。

 

置顶评论
易申:目前状况可以暂停腹透,反复高糖加利多卡因胸腔注射,患者尿毒症症状重时可用2.5%腹透液
发表于 2015-03-05
严豪医生:高浓度葡萄糖本身就是一种粘连剂,其他具有类似作用的物质还有滑石粉、香菇多糖等等。但根据文献报道,粘连治疗的有效率较低,尤其在不能明确胸腹瘘具体部位的时候失败率很高。
发表于 2015-03-05
易申:目前状况可以暂停腹透,反复高糖加利多卡因胸腔注射,患者尿毒症症状重时可用2.5%腹透液
发表于 2015-03-05
yixima:能稍微详细点吗?比如暂停腹透多长时间?过渡期如何处理?尿毒症症状重时可用2.5%的透析液作用是?增加超滤吗?
发表于 2015-03-06
med_figure:胸腹瘘的患者临床中是不少见的,理论上胸腔引流液检出高糖或者亚甲蓝实验都可以诊断。但我们中心试过亚甲蓝,患者灌入时出现剧痛,不能忍受,无法操作。胸腔引流液糖浓度并不高,但患者确实透析时胸水增加,停透后减少,这种情况如何考虑呢?
发表于 2015-03-04
med_figure:胸腹瘘的患者临床中是不少见的,理论上胸腔引流液检出高糖或者亚甲蓝实验都可以诊断。但我们中心试过亚甲蓝,患者灌入时出现剧痛,不能忍受,无法操作。胸腔引流液糖浓度并不高,但患者确实透析时胸水增加,停透后减少,这种情况如何考虑呢?
发表于 2015-03-04
严豪医生:亚甲蓝灌注进入腹腔引起疼痛不少见,有引起化学性腹膜炎的可能,因而其用于诊断试验的安全性值得注意。透析时胸水增加、停透后减少的情况应高度怀疑胸腹瘘。在胸腔穿刺测定穿刺液葡萄糖浓度的同时可测定血清葡萄糖浓度,如果穿刺液葡萄糖浓度高于血糖的话胸腹瘘的可能性非常大。当然这也只能提供间接证据,尤其在胸腹腔交通不显著或合并存在其他原因导致的胸腔积液时,结果的判断存在困难。
发表于 2015-03-05
严豪医生:该患者是一名老年女性,开始CAPD三个月,短期内超滤急剧减少伴胸闷、气促、体重增加,胸片示右侧胸腔大量积液。腹透患者单侧胸腔积液需考虑很多诊断,亚甲蓝试验是本例诊断胸腹瘘的直接证据。大家可以先交流一下鉴别诊断的流程和具体方法。
发表于 2015-03-03
发表观点
从超滤量减少开始查因,寻找原因
发表于 2015-03-16 09:28:54
我曾遇一腹痛患者,CAPD模式透析,后气短、胸闷,超滤量减少,开始以为是心力衰竭,后我的导师要求我测定胸腔引流液的成分,以及亚甲蓝实验,证明是胸腹交通,改做了血透。我的意见是停止腹透,因为首先患者气短、胸闷的症状就受不了,虽说站立位我端坐位可缓解,但患者不能一直如此呀。
发表于 2015-03-14 17:07:18
有文献报道,此类患者在停透一段时间或者站位/坐位小剂量透析一段时间后,胸腹瘘可以自行闭合,可能这也仅限于胸腹瘘较小,患者情况较为简单的情况吧!
发表于 2015-03-17 08:47:31
请教下 1.反复灌入高糖和利多卡因,次数多少合适,每次高糖注入多少,利多卡因量多少,有推荐吗?2.关于横膈缺陷可否在腹透前就先评估呢?有类似文献没? 非常感谢!
发表于 2015-03-14 09:40:35
第一个问题请提出该疗法的同行回答。国外报道使用较多的粘连剂主要是滑石粉、四环素、自体血等。关于第二个问题,透析前评估目前缺乏有效手段,CT等检查的阳性率极低,另外即使发现横隔有一定缺陷也不能判定会发生胸腹瘘,我中心就有几名患者发现有食管裂孔疝但不影响腹透治疗。
发表于 2015-03-15 14:45:29
这个疝是怎么发现的?术前常规胃镜?
发表于 2015-03-15 21:45:34
CT平扫、胃镜、消化道钡餐都可以发现,但我们不会在术前常规进行胃镜检查。
发表于 2015-03-16 12:59:31
遇到的几例毫无疑问都转血透了。这个问题我觉得一旦发生就几乎不可能靠自愈。所以下诊断的时候很慎重,有时候表现不典型者,就纠结了
发表于 2015-03-12 18:57:42
我遇到的自愈比例远不及文献报道的50%,当然也可能正是这种“毫无疑问”的观念使得确诊的病例直接转永久血透、未再尝试暂停腹透后再恢复。但是在无法明确胸腹瘘位置、大小以及保守治疗有效性的情况下,很多医生和患者更倾向于直接改做血透。
发表于 2015-03-14 00:14:48
血透过渡后是否能够回到腹透?也就是说停止腹透后瘘愈合的可能有多大?需要多长时间?
发表于 2015-03-13 16:40:29

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