病例讨论
第二十二期经典病例:如何调整腹膜透析的抗感染方案?

患者,男,67 岁,主因「规律腹透治疗 3 年,腹痛、腹水浑浊 1 天」入院, 入院后完善检查,腹水常规示白细胞 4185×106/L,多核细胞占 90%,诊断「腹透相关性腹膜炎」。

 

来院当天送检腹水培养标本后予经验性抗感染治疗:头孢拉啶 1.0g 加入首袋腹透液,之后每袋加入 0.25g;头孢他啶 1.0g 加入每日夜间留腹的腹透液。治疗后患者腹痛缓解,腹透引流液转清。

 

第 4 天腹水常规:白细胞 30×106/L,多核细胞占 68%;腹水培养:溶血性葡萄球菌生长;药敏试验: 一代头孢菌素耐药,万古霉素敏感。 

 

需要解决的主要问题:如何调整抗感染方案?根据临床表现判断头孢拉定治疗有效并继续使用,还是根据药敏结果改用万古霉素?

 

处理经过:

尽管药敏结果提示致病菌对一代头孢菌素耐药,但该患者临床表现及腹水白细胞计数明显改善,考虑头孢拉啶治疗「有效」,故停用头孢他啶,继续使用头孢拉定腹腔用药。 

 

然而,患者于第 6 天无明显诱因下再次出现腹水浑浊,腹水常规示白细胞 677×106/L,多核细胞占 80%。考虑病情反复可能由致病菌耐药或继发真菌感染引起,当日重新留取腹水培养标本,停用头孢拉定,改用万古霉素(1.0 g 加入夜间留腹的腹透液中,每 5 天用药一次)联合氟康唑(50 mg qd 口服)治疗。之后患者腹透引流液再次转清,腹水白细胞计数降至正常。第 10 天第二次腹水培养仍示溶血性葡萄球菌生长,药敏结果与第一次相同。予停用氟康唑,万古霉素按原方案继续用药。 

 

最后结果:患者于第 6、11、16、21、26 天使用万古霉素腹腔用药共五次, 症状未再反复,腹透引流液白细胞计数维持在正常范围内,疗程结束后出院, 随访至今两月余未再出现腹水感染。 

 

作者点评(经验或教训):

对于耐一代头孢菌素的凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)引起的腹透相关腹膜炎,即使治疗初期使用一代头孢菌素获得了临床症状和指标的改善,仍应根据药敏结果予以停用,改用其他敏感药物进行治疗。(注:目前凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)仍是腹膜炎常见致病菌之一。传统概念认为其对一代头孢菌素敏感,而文献报道实际耐药比例可高达 50%。但为避免耐万古霉素菌株的产生,许多中心仍首选一代头孢菌素作为腹膜炎经验性治疗方案中覆盖革兰阳性菌的药物。 

 

以往观点认为,对于 CoNS 导致的腹膜炎,如药敏结果显示一代头孢菌素「耐药」但实际用药获得临床缓解,可继续使用而不必改用其他抗生素。但近来有研究显示,这可能使发生复发性腹膜炎的风险大大增加;如根据药敏结果改用其他敏感抗生素,则可降低此类风险。使用一代头孢菌素所获得的临床症状、指标改善等假象,源于腹腔内极高的药物浓度暂时性地抑制了致病菌;而药敏试验的结果则基于静脉使用一代头孢菌素所获得的血药浓度,其远低于腹透液中的药物浓度,能更真实地反映药物对致病菌的作用。本病例则显示,对耐一代头孢菌素的 CoNS 相关腹膜炎继续使用一代头孢菌素可导致疗程结束前即发生病情反复。) 

 

作者:严 豪 上海交通大学附属仁济医院肾内科

置顶评论
zhgb75123:一般来讲,应该以临床疗效为治疗的主要参考依据,毕竟细菌在体内的生长条件与体外培养的条件是有区别的,也就是说,完全参照实验室结果有时可能是不准确的。 然而,本例初始治疗用的是两联抗生素,在没有药敏参考的情况下是无可厚非的,但目前有了药敏结果(球菌),继续一代加三代头孢不符合用药原则,所以还是建议换万古,或者停三代头孢,继续给一代头孢,当然要严密观察病情,适时评估疗效。 假设,有时候我们初始经验性用药给的是左氧氟沙星,临床有显效,药敏不尽一致,如果是这种情况,我认为不必因为药敏结果而换药,因为继续原方案是符合用药原则的。
发表于 2016-01-02
qxm123: 患者的腹膜炎诊断明确,同时也是按照ISPD原则,没有药敏的情况下兼顾球菌和杆菌,并且腹透液白细胞数目下降,同时症状也在好转,提示治疗有效;但药敏结果溶血性葡萄球菌生长;药敏试验: 对一代头孢菌素耐药,万古霉素均敏感。这种情况原则是按照药敏换用万古霉素,因为国内抗生素的滥用,很多细菌继发性耐药,建议换用万古霉素。此外疗程要够。
发表于 2016-01-03
tao4312:该患者腹膜炎诊断明确,在细菌培养结果未回报之前联用一代和三代头孢菌素符合治疗原则。细菌培养回报见溶血性葡萄球菌生长,对万古霉素敏感。虽然该患使用一代头孢治疗后腹膜炎明显好转,但是培养结果对其耐药,如果不更换抗菌素虽然暂时可以控制腹膜炎,但是停药后往往复发的可能性很大,虽然溶血性葡萄球菌形成生物膜的机会要比表皮葡萄球菌低,但是临床也很多见,一旦生物膜形成,腹膜炎会反复发作,再想彻底治疗很困难,很多需要更换腹膜透析管。因此建议根据药敏结果更换万古霉素治疗,而且疗程达到三周。目前对万古霉素耐药的球菌引起的腹膜炎还是很少见的,不用过多担心,防止腹膜炎反复发作至关重要。
发表于 2016-01-03
小鸡炖炖蘑菇:我是药学专业的,发表下自己的观点与各位讨论:临床抗感染治疗过程中往往采取在经验性用药的基础上力求迅速定位致病菌进行目标治疗,这个过程涉及初始治疗的病原学经验性考虑,和后续根据药敏进行药物品种、剂量、疗程的调整,这是比较理想的状态;但往往实际情况比较复杂,首先,诊断是否完善?这个病人腹水的原因?是否还有其他隐匿性的感染?当然我们要相信医生的诊断,就这个病例而言暂且认定不考虑这些因素否则后续的讨论意义不大了;其次,腹水培养仅仅一次,是否认定致病菌就是溶血性葡萄球菌?是否存在混合感染?就初始用药头孢拉定+头孢他啶而言,已经考虑到阳性菌和阴性菌的覆盖(药理学上涉及到同种B-内酰胺类的联合使用是否存在重复用药的嫌疑,另外就使用频次而言是否符合PK/PD原则,合理性暂且不论,持保留意见),且从实验室数据的变化来看效果不错;第三,不要被药敏牵着鼻子走,体外一定等于体内?这种临床治疗效果和药敏结果相悖的情况,如果要深入讨论是相当复杂的,所以我的观点和前面有一位老师一样,“重效果轻数据”,也就是侧重于临床疗效和实验室的动态数据变化,药敏只作为参考;第四,药敏报告中没有没苯唑西林/头孢西丁的结果,如果有可以作为进一步探讨的线索;第五,万古霉素可以认为是打击阳性菌的“顶级药物”之一,在前期头孢拉定+头孢他啶的基础上,可以作为“留一手”的药物,这个病例我认为不要轻易出击,当然临床的密切观察和实验室动态数据是非常重要的;第六,有同志说,根据溶血性葡萄球菌的培养结果,可以去掉头孢他啶,个人持保留意见,实验室培养只有葡萄球菌,是否真的可以排除混合感染?不一定吧?如果从病原学的角度分析,肠杆菌科是首要考虑的细菌。总之,细菌培养和药敏结果仅仅作为参考,需要综合多方面因素进行抗生素的选择和使用,这是我从药学角度提出的一些观点,请批评指正!
发表于 2016-01-08
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关于继发性耐药,万古会不会也耐药?或者说如果一代头孢和万古都敏感的情况下,是否需要更换药物?
发表于 2016-01-03 12:02:07
万古霉素也有耐药的细菌,但是就本例的情况,药敏的结果已经是对一代耐药,建议换用,就是万古霉素没有效果,同病人家属也好交代,如果没有培养的结果,继续开始的抗生素方案。 如果一代头孢和万古都敏感的情况下,抗生素当然无需要换药。
发表于 2016-01-03 17:26:35
可不可以继续用一代头孢?如果按照药敏,一代头孢是耐药,本不应该临床好转,但是确实症状和实验室检查都好转了!
发表于 2016-01-03 12:01:21
一般来讲,应该以临床疗效为治疗的主要参考依据,毕竟细菌在体内的生长条件与体外培养的条件是有区别的,也就是说,完全参照实验室结果有时可能是不准确的。 然而,本例初始治疗用的是两联抗生素,在没有药敏参考的情况下是无可厚非的,但目前有了药敏结果(球菌),继续一代加三代头孢不符合用药原则,所以还是建议换万古,或者停三代头孢,继续给一代头孢,当然要严密观察病情,适时评估疗效。 假设,有时候我们初始经验性用药给的是左氧氟沙星,临床有显效,药敏不尽一致,如果是这种情况,我认为不必因为药敏结果而换药,因为继续原方案是符合用药原则的。
发表于 2016-01-02 11:25:52
为啥左氧可以继续用而一代头孢就要换呢?同样都显示有效....
发表于 2016-01-03 11:59:49
我觉得左氧单用符合抗生素分级管理原则,如继续一代加三代头孢在有药敏的情况下(球菌)则不符合原则 本例奇怪的是,药敏是球菌,却提示一代头孢耐药,而临床又显示有效,是否要怀疑体外药敏的结果呢?所以我觉得继续用一代头孢或换万古都是可以考虑的
发表于 2016-01-06 01:00:49
这个病例为难的就是初治有效,但是药敏提示一代头孢耐药。这个时候的后续治疗怎么办?是继续之前已经证明有效的治疗还是换用药敏有效的万古霉素?
发表于 2016-01-02 10:40:27
在本例中,经验性的初始治疗选择的是一代头孢(头孢拉啶) + 三代头孢(头孢他啶) ,这是一个经常使用的初治方案。而且治疗后症状明显缓解,4天时腹水白细胞数已经降至 30×106/L,这也说明药物开始起效。
发表于 2016-01-02 10:38:04
经验性治疗所选择的抗生素应覆盖G+菌和G-菌,结合本区域常见的致病菌和药敏、既往腹膜炎情况等。G+菌主要选择万古霉素或者一代头孢,G-大多选择三代头孢,也有使用氨基糖甙类的。
发表于 2016-01-02 10:34:45
大凡这类感染性疾病,最有效的治疗策略,肯定是针对病原选择合适的药物。但是腹膜炎因为有其特殊性,第一,腹水病原学检查需要细菌培养等结果,这是需要一定的时间的,而且有可能会有假阴性。再者,腹膜炎来势汹汹,往往不能等到病原学结果再用药。所以就会有在留取标本后给予经验性用药。
发表于 2016-01-02 10:28:33

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