患者，男，67 岁，主因「规律腹透治疗 3 年，腹痛、腹水浑浊 1 天」入院， 入院后完善检查，腹水常规示白细胞 4185×106/L，多核细胞占 90%，诊断「腹透相关性腹膜炎」。

来院当天送检腹水培养标本后予经验性抗感染治疗：头孢拉啶 1.0g 加入首袋腹透液，之后每袋加入 0.25g；头孢他啶 1.0g 加入每日夜间留腹的腹透液。治疗后患者腹痛缓解，腹透引流液转清。

第 4 天腹水常规：白细胞 30×106/L，多核细胞占 68%；腹水培养：溶血性葡萄球菌生长；药敏试验： 一代头孢菌素耐药，万古霉素敏感。 

需要解决的主要问题：如何调整抗感染方案？根据临床表现判断头孢拉定治疗有效并继续使用，还是根据药敏结果改用万古霉素？

处理经过：

尽管药敏结果提示致病菌对一代头孢菌素耐药，但该患者临床表现及腹水白细胞计数明显改善，考虑头孢拉啶治疗「有效」，故停用头孢他啶，继续使用头孢拉定腹腔用药。 

然而，患者于第 6 天无明显诱因下再次出现腹水浑浊，腹水常规示白细胞 677×106/L，多核细胞占 80%。考虑病情反复可能由致病菌耐药或继发真菌感染引起，当日重新留取腹水培养标本，停用头孢拉定，改用万古霉素（1.0 g 加入夜间留腹的腹透液中，每 5 天用药一次）联合氟康唑（50 mg qd 口服）治疗。之后患者腹透引流液再次转清，腹水白细胞计数降至正常。第 10 天第二次腹水培养仍示溶血性葡萄球菌生长，药敏结果与第一次相同。予停用氟康唑，万古霉素按原方案继续用药。 

最后结果：患者于第 6、11、16、21、26 天使用万古霉素腹腔用药共五次， 症状未再反复，腹透引流液白细胞计数维持在正常范围内，疗程结束后出院， 随访至今两月余未再出现腹水感染。 

作者点评（经验或教训）：

对于耐一代头孢菌素的凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的腹透相关腹膜炎，即使治疗初期使用一代头孢菌素获得了临床症状和指标的改善，仍应根据药敏结果予以停用，改用其他敏感药物进行治疗。（注：目前凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）仍是腹膜炎常见致病菌之一。传统概念认为其对一代头孢菌素敏感，而文献报道实际耐药比例可高达 50%。但为避免耐万古霉素菌株的产生，许多中心仍首选一代头孢菌素作为腹膜炎经验性治疗方案中覆盖革兰阳性菌的药物。 

以往观点认为，对于 CoNS 导致的腹膜炎，如药敏结果显示一代头孢菌素「耐药」但实际用药获得临床缓解，可继续使用而不必改用其他抗生素。但近来有研究显示，这可能使发生复发性腹膜炎的风险大大增加；如根据药敏结果改用其他敏感抗生素，则可降低此类风险。使用一代头孢菌素所获得的临床症状、指标改善等假象，源于腹腔内极高的药物浓度暂时性地抑制了致病菌；而药敏试验的结果则基于静脉使用一代头孢菌素所获得的血药浓度，其远低于腹透液中的药物浓度，能更真实地反映药物对致病菌的作用。本病例则显示，对耐一代头孢菌素的 CoNS 相关腹膜炎继续使用一代头孢菌素可导致疗程结束前即发生病情反复。） 

作者：严 豪 上海交通大学附属仁济医院肾内科