病例讨论
第二十八期经典病例:血透患者转为腹透治疗后,如何能更平稳过渡?

病史概述:

患者,女,36岁,主因“阵发头晕9年、血肌酐升高8年、右手疼痛1月余”收入院。

 

患者2004年因阵发头晕,就诊发现血压升高,尿蛋白1+,诊断为高血压肾损害。 2005发现血肌酐700umol/L,明确诊断为慢性肾衰竭,尿毒症期。行右上肢动静脉内瘘成形术,进入血液透析治疗。患者每次透析超滤约3kg,透析半年后尿量逐渐减少至每日100ml。

 

1月前无明显诱因出现右手疼痛、指尖皮肤颜色暗红,考虑为内瘘术后指端缺血,为求进一步治疗收入院。

 

入院后行中心静脉CTA及外周血管彩超,明确诊断为“左锁骨下静脉闭塞,右头臂静脉中重度狭窄,右头静脉中重度狭窄,右上肢缺血综合征”,由于血管耗竭,同患者进行沟通同意后,行腹膜透析置管术(左侧正中旁线切口,tenchoff双cuff直管)。

 

术后第二日开始间歇性腹膜透析治疗,每日交换三次,每次1.5%葡萄糖透析液1000ml,夜间干腹。患者每日尿量100ml,腹透超滤量每日超滤-100至-900ml,水负荷逐渐加重,给予患者股静脉半永久管开始血液透析过渡。

 

需要解决的主要问题:患者腹膜是高转运吗?还能继续进行腹膜透析吗?

 

处理经过:

1.患者负超滤明显,根据体重增长情况,临时增加血液透析,缓解超负荷状态。

 

2.患者手术后,由于伤口疼痛,进食、活动较少,腹胀明显,大便秘结,加重了超滤障碍,故给予患者药物通便,鼓励患者多食高纤维食物,增加活动量,按摩腹部,促进排便排气。

 

3.经过约2周的过渡,患者腹透超滤量逐渐增加至每日500ml,超滤稳定,拔除了股静脉半永久管。

 

4.因患者为血液透析患者,既往每次血液透析超滤3000ml左右,水盐控制不佳,现腹膜透析每日超滤500ml左右,远不能达到2日3000ml的水平,故向患者进行水盐控制的相关宣教,包括让患者置管后一月内无盐饮食,以后低盐饮食;并让患者使用带刻度的杯子规定好每日的饮水量;口渴时可漱口,含冰块,含柠檬片,嚼口香糖等。并且鼓励患者尽快开始正常生活工作,充实的工作会让患者不会总想着饮水。

 

最后结果:

患者现已经行腹膜透析近1年,现透析方案为日间葡萄糖浓度1.5%2000ml*3,夜间葡萄糖浓度2.5%2000ml存腹,一直未出现各种感染、引流障碍、透析不充分等情况,血压、血色素稳定,营养状况良好。现患者全职工作,照顾家庭中的其他成员,生活、工作同正常人一样。

 

作者点评(经验或教训):

1.血液透析患者过渡为腹膜透析,透析充分性,透析效果相似,也没有因为腹膜透析造成营养不良的发生。

 

2.腹膜透析方式温和,患者自觉透析过程舒适,同血液透析相比,患者更倾向于腹膜透析。

 

3.患者不用反复往返于家和医院之间,操作时间较自由,可以适应工作时间需要,更好的回归社会。

 

4.患者初始置管后,持续负超滤,后超滤逐渐增加,约1个月后超滤稳定于600ml左右,另外患者严格水盐控制,临床上未发现显性水肿。经过我中心观察,血液透析转为腹膜透析的患者,多数会经历持续负超滤,推测同手术刺激,长期血液透析对腹膜结构的影响可能有关,需要进一步研究证实。

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发表观点
我们认为判断有无胸腹瘘最简单有效的方法,就是测定胸腔引流液中的葡萄糖的含量,如果含量增高,诊断基本成立。
发表于 2016-08-22 17:18:57
如果患者胸片提示胸腔积液,特别是单侧胸腔积液,在排除肿瘤、结核等疾病外,与腹膜透析相关的情况,应该高度怀疑胸腹瘘。教科书上常建议使用美兰放入腹腔,如果胸腔引流液呈蓝色,诊断可以成立。但是,根据我们观察了几例胸腹瘘的患者,使用美兰腹透液后,患者出现腹痛,以后迅速转为高转运,不推荐。
发表于 2016-08-22 17:16:38
我们血透转腹透患者与首选腹透患者的处理上无明显差异,该患者的右手炎症可能影响腹膜功能,建议积极处理右手的缺血问题。
发表于 2016-08-16 08:09:25
我们血透转腹透患者与首选腹透患者的处理上无明显差异,该患者的右手炎症可能影响腹膜功能,建议积极处理右手的缺血问题。
发表于 2016-08-16 08:09:22
右手炎症和腹膜功能有直接关系吗?
发表于 2016-08-22 16:48:42
患者腹透留腹时间多久 导管位置好不好 留腹时间长 导管位置异常会影响超滤量 患者术后2天腹透至今有多久 刚开始腹透时患者负超不代表肯定会负超 2周左右患者腹膜功能稳定后才能代表真正的超滤 如果还是负超可以增加腹透液浓度
发表于 2016-08-08 18:17:38
非常同意kidney63的观点,再补充一下:1、首先可以进行2L透析液快进快出,观察流动的性质和速率,排查任何机械性或解剖性问题。2、较大的腹腔内容积,导致引流不充分,新注入的腹透液与残余液混合稀释,渗透压梯度下降,影响超滤。
发表于 2016-08-06 21:04:09
该患者首先应寻找负超的原因。腹透应该是顺利的,出现负超的原因应排除:1、腹透液浓度偏低,2、改腹透之前存在容量不足,3、腹腔静水压降低,4、低白蛋白血症,5、透析液留腹时间较长,6、腹腔漏(胸腹漏,腹壁漏等),7、炎性腹膜通透性增加,8、非炎性腹膜高转运。以上可能需要一一排除。
发表于 2016-08-05 23:11:15
目前还不好判断是否是高转运,可给予利尿剂口服及2.5%腹透液1~2次/d治疗,积极减少水负荷,增加超滤量;必要时行心超检查明确心脏情况及是否有心包积液,若有心包积液可考虑给予强心治疗。
发表于 2016-08-05 23:08:55
非常同意上述 2位大夫的观点。我们首先需要做胸片,检查是否有胸水,如果有胸腔积液,建议先做胸水常规及生化检查,特别是葡萄糖的含量(比美兰实验更加安全)。其次,做腹部检查,判断腹膜透析导管在腹腔的位置,是否存在管路移位。从上述资料初步判断,透析液的进出可能没有太大问题,堵管的可能性不大。
发表于 2016-08-04 18:00:47

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