病例讨论
第三十三期经典病例:维持性腹膜透析患者的血压如何管理?顽固性恶性高血压临床如何处理?

作者:河北医科大学第二医院 卢素玉

 

病例概述:

51岁女性患者,身高160cm,体重51Kg,慢性肾衰竭,腹膜透析5年余。腹透方案:2.5% 8L/日CAPD,超滤600-700ml/日,无尿。KT/v(总)2.1,PET高平均转运。

 

规律应用的降压药物:硝苯地平片控释片30mg Bid,替米沙坦80mg Qd,酒石酸美托洛尔25mg Bid,血压控制在130-143/85-92mmHg。生血宁0.5gTid,重组人促红素10000u/W,ih。1月前出现超滤量减少(300-400ml),双下肢Ⅱ水肿,自测血压200/98mmHg,周身乏力,气短,活动时加重,于2016-10-21入院。

 

查体:

T 36.7℃,P 72次/分,R 18次/分,Bp195/98mmHg,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律齐,双下肢Ⅱ指凹性水肿。

 

实验室检查:

1)血常规:白细胞计数5.29*109 /L,血红蛋白83g/L;

 

2)血生化:白蛋白31.2g/L、尿素11.9mmol/L、肌酐934.3umol/L、钠149mmol/L、钾2.79mmol/L、Ca2.27mmol/L、P0.44mmol/L,低密度脂蛋白3.41mmol/L,高密度脂蛋白0.94mmol/L,肌红蛋677.9ng/ml,肌酸激酶218.3U/L,乳酸脱氢酶266.9U/L,同型半胱氨酸270umol/l;血BNP445pg/ml;全段甲状旁腺激素149.9pg/ml。KT/V1.56。

 

心电图:

1)窦性心律;2)室性早搏;3)ST-T异常变化。

 

UCG:

左心扩大,二三尖瓣轻度关闭不全,主动脉瓣轻度关闭不全,少量心包积液。

 

肾上腺CT:

1)双肾萎缩,肾窦及肾实质内多发低密度影,可疑囊肿;2)左侧肾上腺略增粗。

 

需要解决的主要问题:

1.患者顽固性血压恶性高血压原因是什么?如何处理?

 

2.腹膜透析患者高血压如何管理?

 

最后结果:

在上述治疗的基础上,血压监护下给予静脉泵点硝酸甘油起始剂量40ug/min,逐渐加量至100 ug/min,应用2天后,血压逐渐下降,波动在145-148/86-90mmHg,患者好转出院。目前患者继续口服降压药盐酸特拉唑嗪2mg Bid,盐酸阿罗洛尔10mg Bid,单硝酸异山梨酯20mg Qd,拜新同30mg Qd,60mg Qn,培朵普利叔丁胺片8mg Qd,血压维持在148-151/88-92mmHg。

 

作者点评(经验或教训):

腹膜透析患者的高血压发生率高,难治性高血压导致脑卒中、心血管事件发病率的增加,是患者死亡主要原因。腹膜透析患者血压控制不佳的影响因素复杂,腹膜透析患者高血压防治策略包括水盐控制、残余肾功能的有效保护、透析处方的及时调整,降压药物的正确选择等综合措施。

 

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临床上,尿毒症患者的高血压,我们多自然而然的认为是肾性高血压,而事实也是大多数患者都是,然而还有一些其他特殊情况,原发性高血压病史很长,排继发后也能诊断。但还有一些,类似原发性醛固酮增多症、肾上腺瘤等少见的疾病,需要特别重视。此患者既然已经提示肾上腺异常,这方面就应该更加重视。至于治疗上,弄清楚病因后首先是针对病因治疗,各类的降压药联合应用;控制好容量状态;增加超滤;包括限盐限水等综合治疗措施。抛砖引玉,仅供参考。
发表于 2017-01-20 13:35:01
本例患者腹膜透析5年,无残肾功能,出现顽固性恶性高血压的原因:容量负荷增多(超滤减少、水肿);残肾功能下降;联合应用多种加压药物,血压不能控制。关于患者存在低钾血症,左肾上腺略增粗,是否存在原发性醛固酮增多症尚需进行相关检查,如血浆肾素活性,醛固酮水平测定,尚需大家讨论本例患者的降压治疗,如何制定透析处方增加超滤?降压药物如何调整?是否家用静脉降压药物?欢迎大家讨论。
发表于 2017-01-17 00:26:42
腹膜透析患者难治性高血压密切相关的常见原因主要是容量超负荷和残肾功能减退。残肾功能的下降一方面导致水钠清除减少,加重容量超负荷,另一方面也导致毒素清除减少、钙磷代谢紊乱和贫血的加重,随之造成患者心肌肥厚、动脉粥样硬化、瓣膜钙化、营养不良等等,而这些问题又会加重患者的容量超负荷和高血压。 本例患者存在容量负荷过重、残肾功能下降导致透析不充分、应用3种降压药物治疗血压仍不能控制,本例患者除了限制水盐摄入,加强透析,增加超滤外,在降压药的使用上,有什么更好的经验,请大家讨论。
发表于 2017-01-07 23:26:15
此患者临床表现为高血压,首先考虑还是容量状况控制不佳造成。首先得去寻找容量超负荷原因,超滤减少的原因是什么?目前复查Kt/V提示透析充分性也未达标。短期处理上还是以增加超滤为主,缩短留腹时间,增加交换次数,短期内增加透析剂量来处理;可以使用APD,严格限制摄入。血压太高,可以临时使用些静脉降压药物,其他的就是对症处理。并进一步检查有无肾上腺疾病,嗜咯细胞瘤等导致高血压、低血钾。
发表于 2017-01-06 20:46:41
这个病例肾上腺的问题要排除,另外肾脏萎缩过程中继发血管受压,出现肾血管性高血压临床上时有发生,肾动脉血管造影建议有条件也做一下。血钠过高也需要加强饮食管理降低,近期超滤不足同样是高血压的参与因素。就现有资料看,肾上腺疾患如果排除,则考虑容量依赖导致的高血压权重比较高。 处理方式其他老师已经说的很明白了,大抵就是超滤、限水,APD也是可以考虑的。 腹透的高血压管理已经有很明确的指南规范了。不过前几年的sprint研究倒是对此很有启发,腹透患者强化降压是否获益,不知道是否有人能介绍一下体会。
发表于 2017-01-06 20:00:00
关于腹透患者的降压靶目标值已有明确的指南,但临床实际工作中也需要个体化。SPRINT研究受试者排除了糖尿病、大量蛋白尿、有卒中病史、终末期肾病以及近期发生急性冠脉综合征或因心衰住院等高危因素的患者,故其结论不能简单推广至所有高血压患者。对于已经发生明显靶器官损害者,在降压治疗过程中应避免血压过度降低(即J型曲线现象)。腹透患者常合并心、脑血管并发症等高危因素,强化降压是否获益有待于深入研究。
发表于 2017-01-07 23:13:15
患者血钾低,血压高,考虑醛固酮增多症可能,但要区分原发性还是继发性的醛固酮增多症,进行醛固酮和肾素血管紧张素的筛查是进行区分。若肾素不高,醛固酮高,还是考虑继发性醛固酮增多,这时候就要重点进行解除水钠潴留。若肾素和醛固酮都增高,原醛的可能性较大,就要对肾上腺的增粗进行评估。目前对于患者的血压高,可以静脉降压的条件下加用螺内酯治疗。另外完善血气分析,是否有碱中毒,也是鉴别的要点。
发表于 2017-01-06 19:57:41
有低钾血症,肾上腺増粗,原醛?
发表于 2017-01-06 19:12:21
"左侧肾上腺略增粗",高血压的原因,这个可能需要再重点查一查
发表于 2017-01-04 18:17:15
"左侧肾上腺略增粗",高血压的原因,这个可能需要再重点查一查
发表于 2017-01-04 18:17:14

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