病史概述

52 岁男性，主诉：泡沫尿、水肿 7 年，间断喘憋 5 年，加重伴头晕黑朦半年。

7 年前出现泡沫尿及双下肢水肿，外院查尿蛋白 3+、潜血-，彩超示双肾大小正常，血肌酐约 90umol/L，诊为「糖尿病肾病」。

6 年前复查尿蛋白 3+、血肌酐 110-120umol/L，血红蛋白 90-100 g/L，先后予「蔗糖铁、琥珀酸亚铁」治疗，血红蛋白无明显变化。

5 年前因「糖尿病视网膜病变眼底出血、继发青光眼」行眼科手术，术后无尿、水肿加重、喘憋，查血肌酐 180umol/L，右侧大量胸腔积液，予利尿及抽胸水治疗，后尿量增至 4000-5000 ml/日，但此后胸腔积液持续存在，反复查胸水原因不明。

4 年前血红蛋白 70-80 g/L，考虑为「肾性贫血」，予促红素 12000u/周，效果不佳。

3 年前水肿加重，伴喘憋、不能平卧，尿量约 2000 ml/日，复查血肌酐 200umol/L、血红蛋白 84 g/L，间断给予利尿治疗，呋塞米最多 2 g/日，但喘憋无好转，临时行血液透析 5 次后喘憋好转而停止透析。

半年前无明显诱因间断出现头晕、黑朦，尿量减少约 500 ml/日、间断喘憋，复查血肌酐 300umol/L，遂开始规律血透，每周 12 小时，血红蛋白迅速下降，最低达 37 g/L。

多次查便潜血阴性，予增加促红素剂量至 15000-18000u/周，每周输血 400 ml，在干体重达标情况下胸水仍持续存在。

发病以来，间断咳嗽，有时黄白粘痰，无皮疹、光过敏，无脱发、口腔溃疡，无低热、咯血，无腹泻、黑便，无骨痛、骨折。

既往 2-DM 22 年，血糖控制差，6 年前改为胰岛素治疗，6 年前右眼底出血，5 年前左眼底出血；HBP15 年，血压最高 180/90 mmHg；

幼年双侧腹股沟淋巴结炎，切开引流（具体不详）否认心脑血管疾病、否认肝炎结核病史、否认重大外伤手术史，反复输血史；经常服用保健药，否认烟酒嗜好，否认放射线及化学毒物接触史。

入院查体：

神清，精神稍弱，BP140/70 mmHg，睑结膜苍白，右肺中外带呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未闻干湿罗音。

心界向左大，心率 76 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。肝脾肋下未及。双下肢不肿，皮肤巩膜无黄染，未见瘀斑瘀点。

辅助检查：

反复胸水检查提示渗出液，但未能找到病原学证据或病理学证据。痰培养草绿色链球菌、奈瑟菌。

需要解决的问题：  

患者严重贫血的 原因是什么？   胸水如何处理？贫血与胸水有关吗？

入院后处理：

规律血液透析；

促红素18000u/周；输悬浮红细胞12次，每次2U；

免疫治疗：2012-4-28起始免疫治疗：泼尼松40mg Qd；骁悉0.5g Bid；血浆置换2012.5.18-5.23共三次，单次置换量4000ml；丙种球蛋白共50g,200mg/kg；

2012.6.15始抗痨治疗：异烟肼300mg Qd  2. 利福平450mg Qd  3.乙胺丁醇750mg Qd。