病例讨论
第五期经典病例:维持性血液透析患者的贫血都是肾性贫血吗?

病史概述

52 岁男性,主诉:泡沫尿、水肿 7 年,间断喘憋 5 年,加重伴头晕黑朦半年。

 

7 年前出现泡沫尿及双下肢水肿,外院查尿蛋白 3+、潜血-,彩超示双肾大小正常,血肌酐约 90umol/L,诊为「糖尿病肾病」。

 

6 年前复查尿蛋白 3+、血肌酐 110-120umol/L,血红蛋白 90-100 g/L,先后予「蔗糖铁、琥珀酸亚铁」治疗,血红蛋白无明显变化。

 

5 年前因「糖尿病视网膜病变眼底出血、继发青光眼」行眼科手术,术后无尿、水肿加重、喘憋,查血肌酐 180umol/L,右侧大量胸腔积液,予利尿及抽胸水治疗,后尿量增至 4000-5000 ml/日,但此后胸腔积液持续存在,反复查胸水原因不明。

 

4 年前血红蛋白 70-80 g/L,考虑为「肾性贫血」,予促红素 12000u/周,效果不佳。

 

3 年前水肿加重,伴喘憋、不能平卧,尿量约 2000 ml/日,复查血肌酐 200umol/L、血红蛋白 84 g/L,间断给予利尿治疗,呋塞米最多 2 g/日,但喘憋无好转,临时行血液透析 5 次后喘憋好转而停止透析。

 

半年前无明显诱因间断出现头晕、黑朦,尿量减少约 500 ml/日、间断喘憋,复查血肌酐 300umol/L,遂开始规律血透,每周 12 小时,血红蛋白迅速下降,最低达 37 g/L。

 

多次查便潜血阴性,予增加促红素剂量至 15000-18000u/周,每周输血 400 ml,在干体重达标情况下胸水仍持续存在。

 

发病以来,间断咳嗽,有时黄白粘痰,无皮疹、光过敏,无脱发、口腔溃疡,无低热、咯血,无腹泻、黑便,无骨痛、骨折。

 

既往 2-DM 22 年,血糖控制差,6 年前改为胰岛素治疗,6 年前右眼底出血,5 年前左眼底出血;HBP15 年,血压最高 180/90 mmHg;

 

幼年双侧腹股沟淋巴结炎,切开引流(具体不详)否认心脑血管疾病、否认肝炎结核病史、否认重大外伤手术史,反复输血史;经常服用保健药,否认烟酒嗜好,否认放射线及化学毒物接触史。

 

入院查体:

神清,精神稍弱,BP140/70 mmHg,睑结膜苍白,右肺中外带呼吸音消失,左肺呼吸音粗,未闻干湿罗音。

 

心界向左大,心率 76 次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛。肝脾肋下未及。双下肢不肿,皮肤巩膜无黄染,未见瘀斑瘀点。

 

辅助检查:





 

反复胸水检查提示渗出液,但未能找到病原学证据或病理学证据。痰培养草绿色链球菌、奈瑟菌。

 

需要解决的问题:  

患者严重贫血的 原因是什么?   胸水如何处理?贫血与胸水有关吗?

 

入院后处理:

规律血液透析;

 

促红素18000u/周;输悬浮红细胞12次,每次2U;

 

免疫治疗:2012-4-28起始免疫治疗:泼尼松40mg Qd;骁悉0.5g Bid;血浆置换2012.5.18-5.23共三次,单次置换量4000ml;丙种球蛋白共50g,200mg/kg;

 

2012.6.15始抗痨治疗:异烟肼300mg Qd  2. 利福平450mg Qd  3.乙胺丁醇750mg Qd。

 

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嗯,有道理,握手……
发表于 2017-03-27 11:32:40
MM异常浆细胞数目一般
发表于 2017-03-27 11:32:40
MM异常浆细胞数目一般小于百分之十五(因为显示不出来数字,所以只好继续文字补充)
发表于 2017-03-27 11:32:40
自身免疫性溶血性贫血为主,合并有肾性贫血
发表于 2017-03-27 11:32:40
还有其余的相关检查吗?有多发性骨髓瘤溶骨或骨质破坏的依据吗?需考虑多发性骨髓瘤合并溶血性贫血自己CKD相关贫血
发表于 2017-03-27 11:32:40
自身免疫性溶血性贫血。非多发性骨髓瘤,无单克隆性免疫球蛋白。不排外合并恶性肿瘤及肾性贫血
发表于 2017-03-27 11:32:40
多发性骨髓瘤,并有自身免疫性溶血反应存在
发表于 2017-03-27 11:32:40
多发性骨髓瘤
发表于 2017-03-27 11:32:40
自身免疫性溶血性贫血
发表于 2017-03-27 11:32:40
贫血最主要还是造血障碍,此外有肾性及感染有关。
发表于 2017-03-27 11:32:40

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