病例讨论
第三十六期经典病例:长程透析的PD患者,反复的腹胀、腹痛该如何考虑?

病史概述:


患者,女,52岁。因“维持性腹膜透析6年,腹胀1月余,腹痛3天”入院。入院前2个月因 “腹膜透析相关性腹膜炎”入院,按ISPD 指南采用标准抗生素治疗方案治疗2周。出院后1周出现腹胀症状,肛门通气通便,自行服用胃肠动力药物,症状无好转。

 

3天前出现阵发性腹痛,腹膜透析超滤量明显减少,恶心呕吐、腹胀加重,肛门通气,至入院时未解大便。入院后查体:腹膨,全腹部无压痛及反跳痛,肠鸣音活跃,腹透液常规阴性。口服乳果糖及软化粪便药物无缓解。

 

行腹部B超:腹腔积气、积液。双肾萎缩。腹部CT:腹膜、大网膜、肠系膜及腹盆腔内肠管壁增厚肿胀,伴钙化,肠管僵硬,管腔积液、积气。网膜囊及腹腔内少量积液,部分局限,盆腔内置管影。

 

需要解决的问题:长程透析的PD患者,反复的腹胀、腹痛该如何考虑?

 

处理经过:

 

1、禁食、胃肠减压、肠外营养支持;

2、嘱患者适度加强运动,如多站立、弯腰、爬楼梯、抬腿等动作;

3、考虑包括新腹膜硬化症的可能性较大,行腹膜透析管拔除术,颈静脉临时置管并血液透析治疗。


最后结果:患者保守第 5 天,出现排便,恶心呕吐症状消失。仍有轻度腹胀。现门诊规律血液透析治疗。

 

患者 1 年随访期仍有 2 次腹胀和肛门停止排气症状发生,通过有效对症治疗后缓解。


点评:EPS 的诊断需要肠梗阻或肠道功能紊乱的临床表现和肠道包裹的影像学表现。推荐使用 CT 作为常规影像学诊断方法。 CT 扫描的特征性表现为腹膜钙化、肠壁增厚、肠管粘连和肠道扩张。该患者有明确的腹部 CT 检查作为诊断依据。

 

表现出的机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻鉴别:机械性肠梗阻临床表现以腹胀伴阵发性腹绞痛为主要表现,听诊肠鸣音亢进;而麻痹性肠梗阻多为持续性胀痛,无绞痛发作,肠鸣音减弱或消失。

 

影像学检查,机械性肠梗阻时充气与胀大的肠管仅限于梗阻以上的站肠,充气肠衬大小不一;麻痹性肠梗阻则可见胃肠道普通胀气小肠充气肠襻大小较为一致。

 

该患者入院后体格检查及影像学检查均有机械性肠梗阻表现,且随访期仍出现肠梗阻症状。


包裹性腹膜硬化患者完全性肠梗阻出现之前,可应用全肠外营养联合适度运动排气等保守治疗方式,但部分患者病情进展较快,应积极考虑进一步措施。

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大家好!由于连续大量的肾移植任务,主持人迟到了,敬请谅解。 看了多位大夫的讨论意见,集中指向了包裹性腹膜硬化EPS。非常好! 随着腹膜透析时间的延长,EPS的发生率增加。目前缺乏精准明确的诊断标准,因此,漏诊误诊难免。由于后果严重,需要大家高度重视和关注!一旦发生,能逆转的可能性几乎没有。由于对致病机理尚无权威说法,因此预防也困难。但,尽量减少对腹膜的刺激(尽量使用生理生物相容性高的腹透液,尽量避免使用高浓度葡萄糖腹透液。尽量预防,及时控制腹膜炎等)应该有助于减少EPS的可能。 总之,对EPS,所知不多,需要大家一起努力,协力探索。
发表于 2017-04-30 11:41:15
之前临床上碰到过类似的患者,总以为是严重的腹腔感染,治疗效果不好,基本上也就退出了,没有仔细追究过。
发表于 2017-04-19 15:12:44
高度怀疑EPS
发表于 2017-04-17 20:17:10
考虑为肠功能不全,目前无特异性指标,可通过内镜,查体,临床表现来判断
发表于 2017-04-14 18:58:10
传统观点认为,腹膜透析时间越长,EPS的发病率越高。近期看到过一篇日本的研究,使用腹腔镜直视加腹膜组织活检来评估透析龄较长的腹透患者,发现腹腔镜下直观表现及腹膜组织活检与透析时间长短没有相关性,因而单凭透析龄长短来决定是否罹患EPS有一定的局限性。
发表于 2017-04-12 18:42:48
诊断考虑EPS,临床少见但比较严重,并且绝大多数中心重视不足。发生率0.5~4.4%,死亡率高达18~67%,发病随PD治疗时间延长而增加,在PD治疗停止后仍可发生,诊断需要临床表现和影像学或病理证实存在肠包裹。治疗包括营养支持、药物及手术,药物治疗目前缺乏RCT证据,手术指征是进展性肠梗阻或穿孔。最近的一项研究建议早期发现和随后的治疗干预对于易发EPS的患者可能防止其发展,ESP的发展是多因素引起的复杂过程,因此要考虑多种方法进行干预以减少EPS的发生率和严重程度。
发表于 2017-04-12 15:04:04
长程透析的PD患者,反复的腹胀、腹痛该如何考虑?首先排除腹透导致的并发症,如腹腔感染,消化道疾患,胰腺炎,心血管和邻近器官疾患。其次长时间透析要考虑EPS。该患者腹膜透析6年,但是长期的腹膜透析液浓度情况不祥,目前的营养情况等。包裹性腹膜硬化多见于腹膜透析年大于5年,长期使用高渗透析液,消毒液(碘呋),β受体阻滞剂和腹膜失超滤等。 目前EPS还没有特异的实验室指标,诊断需要临床表现和影像学或病理证实存在。CT可见肠管粘连、肠系膜脂肪密度增加、肠腔狭窄、腹膜钙化、包裹性腹腔积液,对诊断更具特异性,但在疾病初期可以表现正常,对早期诊断作用有限。本例患者临床表现明显,结合影像学诊断为EPS和不全性肠梗阻,且已进入包裹硬化期,向完全性肠梗阻进展。
发表于 2017-04-06 23:09:59
结合CT描述,应该考虑腹膜包裹性硬化
发表于 2017-04-06 19:05:32
该患者钙磷代谢、甲状旁腺激素、电解质什么情况,有无钙磷代谢紊乱,甲状旁腺功能亢进,饮食情况怎样,是否存在低钾血症。CT可初步排除肠梗阻情况,但肠系膜上动脉有无动脉栓塞导致的供血不足的情况。胃肠道蠕动减慢导致的肠道细菌移位的情况进而出现腹膜炎,长时间腹膜透析存在微炎症状态等情况。
发表于 2017-04-04 21:39:16

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