病例讨论
第三十七期经典病例:如何为急性肾损伤的患儿提供最佳的治疗方案?

病史概述:

患儿,女,1 岁 10 个月,主因「腹泻 4 天,发热 1 天,无尿 11 小时」于 2016-9-26 21:54 入住邢台市人民医院。

入院前 4 天无明显诱因出现腹泻,5-6 次/日,呈黄色稀便,无脓血及粘液,每次量中等,伴腹胀,无恶心、呕吐,无嗜睡、昏迷,曾在院外口服药物治疗(具体药名及剂量不详),腹泻明显好转。3 天前曾有肉眼血尿 1 次,洗肉水样,量不详,无尿痛,随后尿量明显减少,具体量不详。

1 天前出现发热,体温最高 37.6℃,无寒战、抽搐,无咳嗽、流涕。近 11 小时无尿。入院体格检查:T37.3℃,P120 次/分,R25 次/分,W10 kg,身高 78 cm。神清,精神反应欠佳,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结不大。

眼窝稍凹陷,口唇无发绀。咽充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗。双肺呼吸音稍粗,未闻及罗音。心音有力,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹膨隆,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音稍活跃。双下肢无水肿,神经系统查体未见异常。既往体健。

辅助检查情况:

给予抗感染、补液支持治疗患儿仍无尿,血压升至 130/110 mmHg,血常规:WBC 10.2x10^9/L, N: 73.2%, HB 109 g/L, PLT 207x10^9/L;肌酐 325 umol/L,尿素 16.88 mmol/L。

血气分析:PH7.26,二氧化碳分压 22.54 mmHg,氧分压 147 mmHg,碳酸氢根浓度 9.7mmol/L,绝对碱剩余-15.9 mmol/L,给予纠酸、补液、利尿、降压等对症支持治疗。

患儿血压 142/66 mmHg,30 小时无尿,复查血肌酐 404umol/L,尿素 20.0mmol/L,血钠 127.9 mmol/L,泌尿系 B 超示右肾大小 7.9*3.8 cm,左肾大小 8.9*3.9 cm,双肾表面光滑,皮质回声均匀,肾内结构清晰,左肾肾盂分离约 1.4 cm。

双侧输尿管未探及扩张;膀胱未充盈。

需要解决的主要问题:如何为急性肾损伤的患儿提供最佳的治疗方案?

处理经过:

1. 一般支持治疗:生命体征监护,控制入量。硝普钠泵入降压,托拉塞米及呋塞米利尿等对症支持治疗;

2. 专科治疗:

患儿年龄小,急性肾功能衰竭,30 余小时无尿,肌酐进行性上升,精神转差,血压高,需行透析治疗。鉴于患儿体重仅 10 KG,血管纤细,建立有效的血管通路困难重重,即使获得血管通路也可能因为血流不足而被迫放弃,故积极给予腹膜透析治疗。

患儿取平卧位,取左侧脐部与髂前上棘连线中外 1/3 处为穿刺点,常规碘伏消毒皮肤,铺巾,2% 利多卡因行逐层浸润麻醉。

穿刺针垂直穿刺进入腹腔,推送导丝顺利,进入约 10 cm,保护导丝并退出穿刺针,尖刀切开穿刺点皮肤,扩张器经导丝扩张穿刺通道后顺导丝置入腹膜透析管,推入 50 ml 温盐水无阻力,放低透析管远端,排水如注。

关闭并固定导管,局部以无菌纱布覆盖包扎。首次给予 1.5% 浓度的腹透液 100 ml 注入腹透管,保留约 60 分钟,然后放液。间隔 2 小时再次注入腹透液,共给予 6 次腹透治疗。

(置管后 10 小时)患儿开始排尿,血肌酐 387umol/L,尿素 20.13 mmol/L。血钾正常,血钠 132.7 mmol/L。术后 24 小时血肌酐降至 187umol/L,尿素 13.05 mmol/L,患儿生命体征平稳,停止腹透。

术后 48 小时患儿尿量恢复正常,血肌酐 62umol/L,各项指标稳定,顺利拔除腹透管。

随访情况:

拔管一周,患儿精神反应如常,未诉不适。血肌酐 24umol/L,尿素 2.6 mmol/L。血常规及尿常规正常。目前随访患儿一般情况好,各项化验指标正常。

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病历分享的按键没了.. 小孩子的PD没做过,学习!
发表于 2017-06-01 20:02:22
各位同道,大家好,此患儿采用“反麦氏点”穿刺置管进行腹膜透析,临床应用中根据患儿具体情况也可在常规置管处穿刺,但应注意有无扩张的肠管,以免损伤肠道;如患儿太小,腹内段甚至需要剪短(手术中视具体情况决定)。患儿腹膜透析剂量:灌入量300-500ml/m2/次,一般不超过10m/kg/次,留腹时间根据患儿的情况决定,如以清除毒素为主可参考成人,如患儿存在容量负荷,则交换频次增加。总之,腹膜透析在AKI患儿中的应用应根据患儿具体情况,制定个体化治疗方案。
发表于 2017-05-30 12:31:32
穿刺部位:患儿取平卧位,取左侧脐部与髂前上棘连线中外 1/3 处为穿刺点。“反麦氏点”,这个穿刺部位常用吗?使用的的腹透管腹腔内段是多长的?
发表于 2017-05-25 14:37:27
谢谢大家很好的经验分享,腹膜透析在儿童,尤其是婴幼儿救治中的确优势明显。目前麻醉还是以吸入麻醉常用,根据手术时间的长短,既可以是吸入麻醉,也可以吸入麻醉为诱导,进行静脉麻醉(常用咪达唑仑及芬太尼等联合麻醉),一般麻醉科都可以配合进行。虽然大一点的学龄儿童可以配合局麻(既往我们曾局麻做过最小4岁的患儿),但从人文关怀的角度来说,对于未成人的儿童还是尽量减少术中恐惧及心理阴影为好。手术常规及穿刺均可,但由于患儿表达能力的欠缺,术前应由术者亲自腹部查体,除外尿潴留及肠管扩张等因素影响置管成功,如穿刺置管,穿刺点还是建议选择脐和髂前上棘连线外1/3和中1/3的交点处,动作宜轻柔,缓慢,尤其是幼儿,常常因腹壁薄,突破感会较成人弱一些;因为是AKI的患儿,透析时间短,建议尽量选择单卡夫的透析管,减少患儿的创伤。大家还有什么其他建议,欢迎继续讨论。
发表于 2017-05-14 23:34:58
儿童的肾脏替代治疗首选腹膜透析,我们医院也做了10多例,大的小孩尚能配合局麻,太小的孩子麻醉科就建议全麻,不知道基础麻醉一般选择什么药?剂量是多少?谢谢!
发表于 2017-05-12 06:32:03
去年CSN听中山医的教授讲了一堂麻醉主题的课,关于TAP(区域神经阻滞麻醉的),感觉在我们的患者中比较适合,特别是配合度不是很高的患者中,患者的舒适度也是比较好的。
发表于 2017-05-16 13:39:33
我们之前一直使用的是双卡夫的开放手术置管,一般小孩会有麻醉科的配合,给些基础麻醉。术后即刻开始小剂量透析,25-30ml/kg体重,基本上没遇到过管道功能障碍的,在之前成功救治了十几例梗阻原因导致AKI的 患儿,基本上也都是透析后肾功逐渐恢复正常,脱离透析了。个人觉得在此类患者中,腹膜透析的优势更为明显。
发表于 2017-05-08 08:56:29
老师您好!请教您儿童基础麻醉时都选用什么药?谢谢!
发表于 2017-05-12 06:25:38
大家好,此患儿腹泻后出现无尿,肾功能指标进行性上升,“急性肾损伤”诊断明确,AKI的患儿替代治疗方式的选择应根据患儿的具体情况及当地医疗条件来制定,对于小于2岁的幼儿,血液透析实行的困难第一是管路的建立(比如此患儿同时合并脱水,有效循环量不足,增加了置管的难度),其次是当地是否能及时配送儿童专用透析管路及透析器。腹透在患儿AKI中较为常用,简洁方便,既可以常规手术置管(儿童单卡夫管路),亦可以穿刺置管,希望大家能参与一下讨论,看看不同医院的置管方式有何不同?术前需要注意什么?
发表于 2017-05-07 00:46:47
穿刺置管的话,穿刺点怎么选择?是不是和外科手术一致。另外,卡夫的具体位置?是否需要分离肌层?
发表于 2017-05-09 13:50:33

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