作者：付荣国
医院：西安交通大学第二附属医院
病史：70岁女性患者，主因“心慌、气短、乏力4年，加重10余天”入院。入院诊断：1、2型糖尿病，糖尿病性肾病，慢性肾功能不全；2、冠心病，心功能III级；3、高血压III级（极高危）。既往糖尿病23年，冠心病合并不稳定性心绞痛、病态窦房结综合征病史4年。2周前在外院因慢性肾功能衰竭，重度水肿曾行CRRT治疗，期间多次因低血压致治疗中断。本次入院后尿量200ml/24h持续3天，利尿剂应用疗效差，血压83/58mmHg，心率47次/分，律不齐，第一心音强弱不等，双下肢中度水肿。心电图示：心房纤颤伴重度房室传导阻滞，肾功：尿素：33.26mmol/L，肌酐： 541.20µmol/L ，胱抑素C：5.93mg/L。
讨论：合并严重心血管并发症的慢性肾功能衰竭患者长期透析方式该如何选择？不同透析方式的优缺点如何？此患者选择该透析方式的依据是什么？
处理过程：
1、患者对血液透析治疗有恐惧情绪；
2、患者心率慢、心功能差，同时合并心房纤颤伴重度房室传导阻滞，不能耐受血液透析治疗；
3、经与患者及家属协商，选择腹膜透析治疗；
4、术前镇静、术中操作轻柔，避免因紧张、疼痛或牵拉不适等造成心肌缺血、缺氧；
5、操作过程：术前半小时给予安定10mg肌注，哌替啶50mg肌注，心电监护并建立静脉通路。于局麻下行腹膜透析置管术，术中操作轻柔，逐层分离，暴露腹膜后再次给予局部麻醉，手术全程患者无任何不适，术后当晚给予安定5mg口服。植管后透析处方：IPD，单次腹膜透析液入量500ml，留置30分钟，患者耐受后逐渐增加留腹剂量，延长存腹时间。3天后调整透析处方：CAPD，1.5%透析液×4袋。
最后结果：
1月后复查，患者浮肿消失，尿量800ml/日，肾功能：尿素：9.61mmol/L，肌酐：270.40µmol/L，胱抑素C5.22mg/L；查体：血压125/65mmHg，心率70次/分，律齐，无异常心音，透析方案不变。
经验或教训：
对于合并严重心血管并发症的慢性肾功能衰竭患者，腹膜透析治疗可作为首选方案。
