病例讨论
第四十一期经典病例:肾脏替代治疗方式的选择

患者,男性,51 岁,已婚。主诉:发现双肾囊肿 15 年,反复腰疼、血尿 10 年,再发 3 天。病例详情及相关病史等请见下方 PPT。

 

 

 

 

讨论:

1.该患者还需要哪些检查?临床诊断是什么? 
2.下一步治疗方案?
3.如何选择肾脏替代治疗方式?有什么注意事项?

 

诊治经过:

  1. 积极抗感染对症治疗 
  2. PET-CT 明确反复感染囊肿位置,超声引导下穿刺及局部药物注射 
  3. 腹部 MRI 评估肾脏大小 
  4. 头颅 MRA 发现颅内动脉瘤 
  5. 透析方式选择:血透? OR 腹透?
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谢谢龙教授的精彩讲解
发表于 2017-12-07 16:40:38
请大家各抒己见。
发表于 2017-10-30 19:29:11
完善尿培养,血pct,pth,铁蛋白,微量元素,心电图,心脏彩超检查。 诊断:ckd5期,尿路感染 治疗:抗感染,先造瘘,内科保守治疗,准备肾移植。
发表于 2017-10-16 19:46:19
必须透析吗?有没有存在慢肾衰急性加重因素,有多囊肝吗?是否先做B超看看,肝功能如何,腹水?我们医院有几个做透析的,血透和腹透差不多疗效
发表于 2017-10-16 18:48:01
各位同道说的比较全面了,补充一下个人意见。 1、尿路感染可能性不大,多囊肾并出血的情况下,尿中满视野红细胞,却只有6-8/HP白细胞,不相匹配,恰恰说明感染不在肾脏。应重点考虑其他系统感染。 2、肾脏替代治疗,方式倾向于PD。理由是:①从已有资料来看,患者仍有残余肾功能,而残余肾功能对于患者预后及生存的意义不用多说。保护残余肾功能,当推PD。前提当然是排除腹腔容积的禁忌。多囊肾PD的预后和HD相似,这点已有同道提及。②感染问题,由于之前不考虑肾脏感染,故也不太担心并发腹膜炎的问题。③多囊肾出血一般是自限性,经止血治疗会停止,但HD应用抗凝剂,可能导致病情反复。
发表于 2017-10-16 17:10:58
患者多囊肾,反复血尿多年,此次合并感染,下一步检查主要围绕CKD、出血、感染展开。同时评估肾脏大小以及囊肿分布,估算腹腔容积。长期透析尽可能PD优先,对出血影响小。腹腔容积小可用APD方法,方便控制入量,增加交换次数。还可以请泌尿外科、介入科会诊帮助血尿的控制。
发表于 2017-10-16 17:03:40
本病人还要做双肾及腹腔彩超,评估双肾大小,出血情况及腹腔容积,还要查铁蛋白,转铁蛋的饱和度,甲状旁腺激素,钙磷乘积,凝血功能,诊断为常染色体显性遗传多囊肾,cKD5期,尿路感染?尿血查因:多囊肾出血?下一步治疗为肾替代,抗感染等治疗,在腹腔容积允许及无其它禁忌下可PD。
发表于 2017-10-14 08:47:12
该患者首先查肾脏MRI,了解双肾脏体积的大小,尿、血培养+药敏;完善相关检查,排除呼吸道、消化道等细菌感染,除外结核、感染性心内膜炎等。 临床诊断为常染色体显性遗传性多囊肾合并感染,CKD5期。 下一步的治疗,在没有药敏的情况下,经验性使用针对杆菌的抗生素,但是有脂溶性和水溶性的抗生素,因为多囊肾是扩张的小管,不同部位的小管对抗生素脂溶性和水溶性的抗生素通透性不同,因为肌酐水平升高,需要透析治疗,目前是选择血液透析,因为多囊肾合并感染的情况下,行腹膜透析易导致腹膜炎,同时普通的血液透析需要抗凝,容易出血,病情危重患者建议选择CRRT,枸橼酸抗凝,治疗时出血不能停止,必要时介入科行肾动脉栓塞治疗。感染控制后,肾脏囊肿体积不大,对腹腔体积影响不大的情况下,可以行腹膜透析。
发表于 2017-10-12 23:48:48
刚看到北京协和医院发表的一篇的研究,回顾性分析了1993.01至2015.12间的ESRD患者资料, 发现多囊肾组和非多囊肾组PD患者的Kt/V与Ccr相似。按照PD与HD分组后发现,多囊肾组与非多囊肾组1年、3年、5年生存率也相似。研究证实PD可以作为多囊肾ESRD患者可选的替代治疗方式之一。Effectiveness of Peritoneal Dialysis in Treating Adult End Stage Renal Disease Patients with Polycystic Kidney Disease.
发表于 2017-10-11 11:47:50

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