病例讨论
第四十四期经典病例:腹膜透析相关腹膜炎初治无效时治疗方案如何调整?

 

患者情况:

患者**,男性, 37 岁,身高 175 cm,体重 65 公斤,主因「规律腹膜透析 5 年余,腹痛 1 周」入院。

 

患者 5 年前确诊慢性肾功能不全尿毒症期,开始规律腹膜透析治疗,透析处方 1.5% PD2 3/日+2.5%PD2 1/日,CAPD。

 

入院 1 周前被外力冲撞腹部后出现间断腹痛、腹胀,偶有咳嗽,咳少量白痰,家属发现腹透液浑浊,自觉乏力,纳差,无停止排气、排便,无低热、盗汗,查腹透液常规示:总细胞 900/cmm,白细胞 700/cmm ,多核 80%,给予头孢硫咪 1 g+头孢唑肟 1 g 保留 6 小时,每日 1 次,应用 6 天,腹痛无好转,腹透液浑浊略有减轻,复查腹透液常规总细胞 1760/cmm,白细胞 1420/cmm ,多核 85%,腹透液培养阴性,经反复动员,收入肾内科病房。自发病来精神欠佳,乏力,大便量少,体重近一月下降约 7 kg。既往高血压病史 5 年余,血压最高达 200/130 mmHg。冠心病病史 2 年,否认糖尿病、脑梗塞病史。否认肝炎、结核病史。否认手术、外伤史,否认药物及食物过敏史。

 

入院查体:体温 (T):37.0℃ 脉搏(P):88 次/分 呼吸 (R):20 次/分 血压 (BP):100/80 mmHg,神志清楚,发育正常,体型消瘦,精神尚可,肾病面容,查体合作。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率 88 次/分,律齐,腹软,腹壁皮肤可见黑褐色花纹状色素沉着,腹透管出口无红肿、渗血、渗液,无肌紧张,下腹部轻压痛,无反跳痛,Murphy(-),肝脾肋下未及,双下肢无水肿。

 

需要解决的主要问题:

1、腹膜透析腹膜炎初治无效时治疗方案如何更改,何时更改。

 

2、该患者还需要进一步完善什么检查?

 

3、患者依从性差时如何顺利开展治疗?

 

处理经过:

1:由于患者发病时拒绝住院,受门诊用药限制,入院后(起病第六天)才更改抗生素方案,具体治疗方案调整流程见表格 1

 

2:监测腹透液常规、生化、培养 结果变化,监测血常规、血生化全项等常规化验结果变化,完善结核菌素试验、痰找抗酸杆菌、腹透液找抗酸杆菌、胸片、胸部 CT 等相关检查。

 

3:结果回报:腹透液常规始终提示细菌感染;结核菌素试验阴性;痰找抗酸杆菌三次均阴性;腹透液未找到抗酸杆菌;血常规提示中性粒细胞分类波动于 72%-81.6% 之间;血红蛋白持续下降(105→89 g/L);腹透液培养始终无菌生长;胸部 CT 提示双肺感染,左侧胸腔积液,临近肺组织膨胀不全;血浆白蛋白持续下降(27→24.9 g/L)。

 

4:病程第 30 天患者出现高热,Tmax39℃,给予静脉应用抗生素、血液透析过渡、静点白蛋白及退热等对症支持治疗。

 

5:高度怀疑患者结核性腹膜炎合并细菌感染,静脉用抗生素改为左氧氟沙星,同时口服利福平 600 mg 1/日,患者拔管后仍有腹腔积液,继续完善腹水相关检查,腹水未见抗酸杆菌,腹水病理未见肿瘤细胞。腹部 CT 提示肝内多发小囊肿,双肾萎缩,腹盆腔大量积液,腹膜增厚,左下肺少量胸腔积液。

 

6:完善 TB-SPOT 检查提示:混合淋巴细胞培养+干扰素检测 A 阴性, 混合淋巴细胞培养+干扰素检测 B 44SFCs/10^6,请北京胸科医院(暨北京结核病胸部肿瘤研究所)会诊,考虑结核性腹膜炎可能性大,不除外结核播散,建议改行抗痨治疗,抗痨方案为异烟肼 0.3 g 1/日+利福喷丁 0.45 g 2/w+莫西沙星 0.4 g 1/日。换药后发热缓解 。

 

最后结果:

换药后发热缓解 。

 

一句话点评(经验或教训):

尿毒症透析患者为结核病高发人群,腹膜透析腹膜炎经验性治疗效果不佳,腹透液培养阴性,应警惕合并结核性腹膜炎,及时完善结核相关检查,适时加用试验性抗痨治疗。同时需要注意结核性腹膜炎患者肺部 CT 不一定有结核相关表现,腹透液 ADA 不一定升高(或和腹透液稀释有关),混合淋巴细胞培养+干扰素检测(T-spot.TB)有助明确诊断。

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目前对于腹膜透析患者的结核性腹膜炎诊疗还缺乏充分的临床证据。引述中国医院协会血液净化中心管理分会专家组2016年的《中国成人慢性肾脏病合并结核病管理专家共识》——对于各种检查不能排除结核者,推荐严密观察副作用的前提下试验性抗结核治疗,有效时可确诊;无效时应注意耐药结核可能,必要时调整试验性治疗方案,同时注意排他诊断。既往有抗结核病史者发生耐药结核的可能增加,患者耐受时可按药敏或当地耐药菌株流行病学资料将抗结核药物加到六联。试验性抗结核由呼吸科、感染性疾病科、肾内科多学科会诊制定具体方案。
发表于 2018-01-26 21:45:01
预防性抗结核治疗可以采用单药或两联治疗,而考虑结核的耐药率和复发率升高,试验性治疗应等同正规抗结核,采用四联药物治疗,而疗程根据患者治疗反应进行调整。
发表于 2018-01-26 21:42:33
腹透患者为结核易感人群,但结核性腹膜炎及非结核分支杆菌性腹膜炎的诊断 尚无统一意见,培养阳性率低,可将50-100mL腹透液离心后,联合应用固体培养基和液体培养基来培养,也可对腹透液进行结核分枝杆菌 DNA 的 PCR 检测。高度一丝结核患者可行腹腔镜伴腹膜或网膜的活检。 以往将结核性腹膜炎作为拔除腹透管的指征。2016版的ISPD腹膜炎防治指南根据几项经过积极抗痨治疗成功保留腹透管的研究结果,建议结核性腹膜炎可以积极抗痨,治疗无效后再考虑拔管。而非结核分支杆菌性腹膜炎保留腹透管的经验较少。结核性腹膜炎的抗痨治疗参考其他结核病治疗方案,起始使用四联抗结核药物:利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和氧氟沙星,并可加用维生素B6预防异烟肼的神经毒性。其中吡嗪酰胺和氧氟沙星治疗 2 月后停药,利福平和异烟肼应持续应用 12~18 个月。
发表于 2018-01-17 22:25:05
一直以为结核与其他分支杆菌的治疗方案是一致的,看来得更新观念了。谢谢李主任指导。
发表于 2018-01-21 17:14:15
但如果类似于本病例,并未拿到结核明确的证据。实验性抗结核治疗是否也要四联用药呢?
发表于 2018-01-21 17:12:52
如腹透液培养3天未见细菌生长,应重新行腹透液常规、病原学培养。如果培养阴性腹膜炎经抗生素治疗3天仍未好转,应使用特殊培养技术分离不常见微生物,并可考虑拔除导管。
发表于 2018-01-17 22:06:28
透析患者免疫力较正常人低,特别是在反复感染较难控制的患者中 ,一定要考虑特殊感染的存在,真菌感染、结核菌感染。在排除其他因素,高度怀疑分支杆菌感染时,实验性的抗结核治疗不失为一种手段。患者的治疗目的以保护腹膜为第一选择,而并未一味保管。
发表于 2018-01-17 10:01:31
腹透液培养建议使用血培养瓶,这样留取的标本阳性率检出比较多,如果是使用的血培养瓶做的腹透液培养,未培养出阳性菌,要考虑非特异性感染。注意这个期间腹膜情况,有没有增厚,以及腹腔容积缩小。如果感染不能控制,可考虑尽早拔管,改血透,拔出的腹透管腹腔段,送检留培养。
发表于 2018-01-14 17:44:51
另外一点就是患者全身情况逐渐恶化,如换用抗生素治疗后仍不能控制感染,应及时拔除腹透管,血透过度。保护腹膜而非保护腹透管,同时也解决了腹透管内可能形成生物膜导致抗炎疗效差的问题。
发表于 2018-01-11 21:52:55
目前大家对于下一步检查和治疗方案的意见比较一致。完善辅助检查,明确腹膜炎病因。重复腹透液病原学检查,除了常见细菌、真菌等检查外,考虑尿毒症患者免疫力低下,反复培养阴性,药物疗效差,应重点考虑特殊病原体的检测;治疗方面进一步升级抗阳性菌及抗阴性菌抗生素同时,应加用抗真菌药物。
发表于 2018-01-11 21:49:18

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