患者情况：

患者**，男性， 37 岁，身高 175 cm，体重 65 公斤，主因「规律腹膜透析 5 年余，腹痛 1 周」入院。

患者 5 年前确诊慢性肾功能不全尿毒症期，开始规律腹膜透析治疗，透析处方 1.5% PD2 3/日+2.5%PD2 1/日，CAPD。

入院 1 周前被外力冲撞腹部后出现间断腹痛、腹胀，偶有咳嗽，咳少量白痰，家属发现腹透液浑浊，自觉乏力，纳差，无停止排气、排便，无低热、盗汗，查腹透液常规示：总细胞 900/cmm，白细胞 700/cmm ，多核 80%，给予头孢硫咪 1 g+头孢唑肟 1 g 保留 6 小时，每日 1 次，应用 6 天，腹痛无好转，腹透液浑浊略有减轻，复查腹透液常规总细胞 1760/cmm，白细胞 1420/cmm ，多核 85%，腹透液培养阴性，经反复动员，收入肾内科病房。自发病来精神欠佳，乏力，大便量少，体重近一月下降约 7 kg。既往高血压病史 5 年余，血压最高达 200/130 mmHg。冠心病病史 2 年，否认糖尿病、脑梗塞病史。否认肝炎、结核病史。否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

入院查体：体温 (T)：37.0℃ 脉搏（P)：88 次/分 呼吸 (R)：20 次/分 血压 (BP)：100/80 mmHg，神志清楚，发育正常，体型消瘦，精神尚可，肾病面容，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率 88 次/分，律齐，腹软，腹壁皮肤可见黑褐色花纹状色素沉着，腹透管出口无红肿、渗血、渗液，无肌紧张，下腹部轻压痛，无反跳痛，Murphy（-），肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

需要解决的主要问题：

1、腹膜透析腹膜炎初治无效时治疗方案如何更改，何时更改。

2、该患者还需要进一步完善什么检查？

3、患者依从性差时如何顺利开展治疗？

处理经过：

1：由于患者发病时拒绝住院，受门诊用药限制，入院后（起病第六天）才更改抗生素方案，具体治疗方案调整流程见表格 1

2：监测腹透液常规、生化、培养 结果变化，监测血常规、血生化全项等常规化验结果变化，完善结核菌素试验、痰找抗酸杆菌、腹透液找抗酸杆菌、胸片、胸部 CT 等相关检查。

3：结果回报：腹透液常规始终提示细菌感染；结核菌素试验阴性；痰找抗酸杆菌三次均阴性；腹透液未找到抗酸杆菌；血常规提示中性粒细胞分类波动于 72%-81.6% 之间；血红蛋白持续下降（105→89 g/L）；腹透液培养始终无菌生长；胸部 CT 提示双肺感染，左侧胸腔积液，临近肺组织膨胀不全；血浆白蛋白持续下降（27→24.9 g/L）。

4：病程第 30 天患者出现高热，Tmax39℃，给予静脉应用抗生素、血液透析过渡、静点白蛋白及退热等对症支持治疗。

5：高度怀疑患者结核性腹膜炎合并细菌感染，静脉用抗生素改为左氧氟沙星，同时口服利福平 600 mg 1/日，患者拔管后仍有腹腔积液，继续完善腹水相关检查，腹水未见抗酸杆菌，腹水病理未见肿瘤细胞。腹部 CT 提示肝内多发小囊肿，双肾萎缩，腹盆腔大量积液，腹膜增厚，左下肺少量胸腔积液。

6：完善 TB-SPOT 检查提示：混合淋巴细胞培养+干扰素检测 A 阴性， 混合淋巴细胞培养+干扰素检测 B 44SFCs/10^6，请北京胸科医院（暨北京结核病胸部肿瘤研究所）会诊，考虑结核性腹膜炎可能性大，不除外结核播散，建议改行抗痨治疗，抗痨方案为异烟肼 0.3 g 1/日+利福喷丁 0.45 g 2/w+莫西沙星 0.4 g 1/日。换药后发热缓解 。

最后结果：

换药后发热缓解 。

一句话点评（经验或教训）：

尿毒症透析患者为结核病高发人群，腹膜透析腹膜炎经验性治疗效果不佳，腹透液培养阴性，应警惕合并结核性腹膜炎，及时完善结核相关检查，适时加用试验性抗痨治疗。同时需要注意结核性腹膜炎患者肺部 CT 不一定有结核相关表现，腹透液 ADA 不一定升高（或和腹透液稀释有关），混合淋巴细胞培养+干扰素检测（T-spot.TB）有助明确诊断。